А. М. Мажбиц, 1964 год.
Самопроизвольные разрывы мочевого пузыря
По аналогии с разрывом матки следует различать самопроизвольные (спонтанные) и насильственные разрывы мочевого пузыря, а также проникающие или неполные повреждения стенки пузыря. Принято считать, что незаполненный мочевой пузырь никогда не может самостоятельно разорваться, так как для его разрыва необходимо определенное гидравлическое давление. Штекель в описании своего наблюдения разрыва мочевого пузыря у женщины во время беременности, например, указывает, что неизмененный пузырь, даже в растянутом состоянии, самопроизвольно разорваться не может и разрыв наступает только в том случае, если имеются воспалительные изменения в его стенках. Действительно, в механизме спонтанного разрыва различные заболевания мочевого пузыря и половых органов имеют большое значение, особенно те, которые нарушают физиологическую емкость пузыря.
В этом отношении необходимо вспомнить, что физиологическая емкость пузыря, т. е. способность его растягиваться до появления позыва к акту мочеиспускания, составляет в среднем 150—250 мл; у рожавших она несколько больше. Большая емкость мочевого пузыря наблюдается также в последние месяцы беременности, во время родов, в первые дни после родов, при фибромиомах матки, в частности, ретровезикальных фиброидах, полном и неполном выпадении матки и атонии мочевого пузыря. Во всех этих случаях емкость может достигать 11/2—2 л и более.
В определении физиологической емкости пузыря можно ошибиться у больных табесом, у которых позывы на мочеиспускание не появляются даже тогда, когда пузырь переполнен.
Тем не менее, несмотря на существующее различие между физиологической и анатомической емкостью, которая в некоторых случаях может достигать 700 мл и больше, растяжимость пузыря у различных лиц неодинакова. Известен случай, например, когда у больной в наркозе при введении 250 мл жидкости вследствие патологического изменения его стенок наступил разрыв пузыря (И. И. Модлинский). Уменьшенная емкость мочевого пузыря может зависеть от ряда причин, экстравезикального и эндовезикального характера. Экстравезикальные факторы, уменьшающие емкость пузыря, могут быть в связи с опухолями в полости малого таза такими, как кисты яичников (расположенные интралигаментарно), воспалительные опухоли придатков (adnextumor inflamatorius, haematocele peritubario), антевезикальные опухоли, в том числе и дермоиды, рубцовые процессы в параметральн>ой и паравезикальной клетчатке (periparacystitis). Все эти опухоли уменьшают емкость пузыря только в том случае, если они достигают значительной величины, близко к нему расположены или сращены с ним и своим давлением уменьшают объем его полости.
Эндовезикальные факторы связаны с внутрипузырным расположением доброкачественных или злокачественных новообразований, туберкулезом пузыря, cistitis seniles vetularurn пожилых женщин, наблюдаемого на почве старческой атрофии и склероза стенки, значительно уменьшающих емкость пузыря. Наличие воспалительных процессов или опухолей стенки мочевого пузыря, а также внезапно и резко изменившееся внутрибрюшное и внутрипузырное давление могут, по-видимому, служить предпосылками к возникновению экстра- или интраперитонеального самопроизвольного его разрыва. Интраперитонеальные разрывы пузыря встречаются чаще и более опасны из-за быстро развивающегося перитонита. Разрывы пузыря у мужчин наблюдаются чаще, чем у женщин.
В этиологии самопроизвольных разрывов мочевого пузыря могут иметь значение не только факторы, имеющие отношение к трофическим нарушениям в его стенках, связанные с органическим поражением ц. н. с., но и факторы, обусловленные вторичными изменениями в пузыре, вызывающие хроническую задержку мочи, а также процессами, разрушающими стенки пузыря, такими как туберкулез, сифилис, рак и др. Блюм с соавторами указывает, что этиологическими факторами разрыва пузыря могут являться дивертикулы, трофические язвы, перфорирующие язвы (Р. М. Фронштейн), полипы (Я. В. Гудынский), перипарациститы и камни пузыря. Не меньшее значение придается сифилису, в результате которого могут наступить значительные изменения в стенке мочевого пузыря. Интерстициальные воспалительные процессы вызывают разрушение стенки пузыря, что при микроскопическом исследовании обнаруживается в виде истончения мышц, их гиалинового и жирового перерождения. Самопроизвольные разрывы мочевого пузыря наблюдаются иногда и при общих инфекциях.
В возникновении спонтанного разрыва мочевого пузыря можно было бы провести некоторую аналогию с разрывом матки. Разрыв матки чаще всего происходит в области рубцов, образовавшихся после однократного или повторного кесарева сечения, а также после консервативной миомэктомии при последующей беременности. Изменения в соединительной ткани стенки мочевого пузыря как результат воспалительных процессов под влиянием повышенного внутрипузырного давления могут привести к разрыву его стенки. Кроме того, в архитектонике матки и мочевого пузыря имеется нечто общее, могущее объяснить до некоторой степени причину, а также предопределить место возможного разрыва обоих органов. Если в нижнем сегменте матки имеется недостаточное развитие гладкой мускулатуры, являющееся местом, в котором обычно происходят разрывы, то, как известно, в пузыре разрыву подвергается чаще всего участок его верхней и задней стенки, т. е. в отделах с менее развитой мускулатурой.
Внутрибрюшинные разрывы пузыря характеризуются либо прекращением произвольного мочеиспускания, болями в низу живота, сопровождающимися явлениями перитонита, либо задержкой мочи с появлением флюктуирующей «опухоли» в низу живота, или же, если самопроизвольный разрыв произошел в пузырно-влагалищной перегородке,— образованием пузырно-влагалищного свища. Однако позывы к мочеиспусканию в том и другом случае могут сохраниться. Разрывы мочевого пузыря, по данным Я. В. Гудынского, происходят чаще в продольном направлении, отклоняясь в ту или иную сторону от средней линии, и могут достигать значительных размеров.
Мы наблюдали трех больных: 1) М-ву, скончалась после операции зашивания пузырно-влагалищного свища, при аутопсии был обнаружен миллиарный туберкулез; 2) В-ле, поступила в клинику с пузырно-влагалищным свищом, туберкулезным циститом, кокситом и остеомиелитом костей таза (с отхождением секвестров); 3) больную с пузырно-влагалищным свищом, возникшим на почве двух сифилитических гумм, величиной со сливу каждая (рис. 53).
Рис. 53. Сифилитические гуммы мочевого пузыря (наблюдения А. М. Мажбица).
М. Пильщиком в эксперименте было установлено, что в результате травматических, термических, химических и других воздействий на экстрамуральный аппарат (солнечное сплетение), иннервирующий мочевой пузырь, наступают разнообразные морфологические изменения в стенках мочевого пузыря от геморрагии до образования язв и прободения.
Как в отечественной, так и в зарубежной литературе вопросу о разрывах матки посвящено значительное количество работ; литературные же данные об одновременном разрыве мочевого пузыря и беременной матки немногочисленны.
Об одновременном самопроизвольном разрыве матки и мочевого пузыря во второй половине беременности данных в литературе нет. В имеющихся сообщениях речь идет в основном о комбинированных разрывах в начале родовой деятельности (в анамнезе кесарево сечение), а чаще всего в начале 2-го периода родов. Эти разрывы возникают в результате затяжных родов при аномалии таза или же при функционально-узком тазе.
Определенный клинический интерес представляет случай одновременного самопроизвольного разрыва мочевого пузыря и матки в первой половине беременности, сообщенный Н. Т. Щербаковым в 1939 г. В 1957 г. мы наблюдали разрыв матки и мочевого пузыря в родах; по вскрытии брюшной полости удален мертвый плод, зашита разорванная матка и восстановлена целость мочевого пузыря, женщина выздоровела.