Разрывы матки при беременности
Во все времена разрывы матки относятся к одним из самых томных осложнений в акушерстве, потому что они всегда сопровождаются кровотечением, томным сочетанным шоком (травматическим и геморрагическим), часто гибелью плода, а время от времени и дамы.
Посреди обстоятельств материнской смертности разрывы матки занимают 7-8-е место, но их частота значительно не понижается, составляя 0,1-0,5 % от всех родов.
* В базе разрыва матки лежат патологические конфигурации миометрия, которые являются следствием перенесенных абортов, самопроизвольных выкидышей, воспалительных болезней и Рубцовых конфигураций. Здоровая ткань матки в родах фактически не рвется, но при наличии морфологических конфигураций в стене матки может произойти "расползание" нарушенной тканевой структуры либо ее разрыв.
* Повысилась частота кесарева сечения до 20-25 % (а по отдельным родовспомогательным стационарам - до 30 % и выше), реконструктивно-пластических операций, удаления глубокорасположенных миоматозных узлов (конгломерата узлов) лапароскопическим способом, что наращивает число дам репродуктивного возраста с наличием рубца на матке. При всем этом состоятельность рубца не всегда может быть верно оценить.
* В последние годы наметилась тенденция к форсированному ведению родов, укорочению их длительности. С этой целью часто используют родостимуляцию без учета способности патологических конфигураций мышечной стены матки. Искусственное усиление родовой деятельности нередко сопровождается дискоординированной гипердинамической родовой деятельностью, которая в свою очередь может явиться конкретной предпосылкой разрыва матки.
* Возросла частота не нормальных форм костного таза, являющихся на самом деле "стертыми" формами узеньких тазов, которые тяжело диагностируют, а время от времени и совсем не распознают.
* К огорчению, по сей день имеют место насильные разрывы матки в итоге действий для перемещения плода (из тазового предлежания в головное) либо при его извлечении (высочайшие либо атипичные акушерские щипцы, надавливание на дно матки).
Разрывы матки наблюдаются приемущественно у многорожавших, повторнобеременных с отягощенным акушерским анамнезом и очень изредка у первобеременных дам. В последнем случае речь может идти о разрыве рудиментарного рога матки (при аномалиях ее развития: двурогая, двойная). Такие разрывы происходят во время беременности (20-26 нед).
Разрыв матки всегда свидетельствует о недочетах в организации акушерской помощи на всех шагах наблюдения за беременной:
* отсутствии профилактики макросомии плода у дам низкого роста, приземистого телосложения, с сужением размеров костного таза;
* вовремя недиагностированных низкорасположенных миоматозных узлах огромных размеров;
* форсированном ведении родов у дам с отягощенным акушерским анамнезом;
* неверной оценке состоятельности либо несостоятельности рубца на матке;
* родостимуляции при дискоординированной родовой деятельности, сопровождающейся гипертонусом миометрия, резвым скачкообразным увеличением внутриматочного давления; при беспомощности родовых схваток и потуг, которые являются следствием структурной неполноценности стены матки;
* грубом насильном извлечении плода при кесаревом сечении, наличии препятствий со стороны костного таза, родовых путей, также перерастянутого нижнего сектора;
* вовремя недиагностированной той либо другой степени непропорциональности головки плода и таза мамы.
Что провоцирует Разрывы матки при беременности: Основными составляющими факторами, содействующими развитию такового томного отягощения, как разрыв матки, являются сочетание патоморфологических конфигураций миометрия с наличием затруднений в продвижении плода, применением родостимулирующих средств, которые часто приводят к дискоординированной родовой деятельности, также в ряде всевозможных случаев с насильными действиями по извлечению плода.
Главные предпосылки разрывов матки последующие.
* Морфологическая структурная неполноценность стен матки в итоге Рубцовых, воспалительных и дистрофических конфигураций, также микроразрывов, которые могут иметь место при сильном перерастяжении полости матки либо при осложненном течении прошлых родов и абортов.
* Механические и многофункциональные препятствия (затруднения) при раскрытии шеи матки (маточного зева) либо продвижении плода по родовому каналу.
* Гипердинамический дискоординированный нрав родовой деятельности, в том числе при попытке форсированного родоразрешения (родостимуляция).
* Разрыв матки в итоге насильных действий в родах.
* Разрыв рудиментарного рога матки.
В большинстве случаев имеет место сочетание перечисленных выше обстоятельств.
Остановимся несколько подробнее на главных причинах и факторах риска разрывов матки.
Патогенез (что происходит?) во время Разрывов матки при беременности: Морфологическая структурная неполноценность миометрия. Здоровая ткань матки в родах, обычно, лопнуть не может. Родовая деятельность у юный первобеременной дамы быстрее остановится, но матка не разорвется. Разрывы матки в подавляющем большинстве случаев являются следствием патоморфологических структурных конфигураций, развившихся после абортов, самопроизвольных выкидышей, выскабливания стен матки наточенными хирургическими инструментами, также следствием перенесенных воспалительных болезней, микротравм.
Основной предпосылкой разрыва матки остается рубец после кесарева сечения, миомэктомии, перфорации матки.
Процессы повреждения миометрия заключаются в одновременном развитии воспалительных и Рубцовых конфигураций. При всем этом они почаще протекают бессимптомно, сопровождаются долговременной персистенцией инфекции, деструкцией соединительной ткани (фиброз, рубцевание). Сначала повреждаются сосуды, увеличивается их проницаемость, образуются периваскулярные отеки, микротромбоз и кровоизлияния.
Под действием медиаторов воспаления происходит реорганизация цитоскелета миоцитов, ослабление межклеточных контактов. Мышечная ткань матки характеризуется очень развитой сосудистой сетью. Вокруг каждого мышечного волокна в средней оболочке матки имеются до 3-4 капилляров. При лишнем усилении родовой деятельности нарушается артериальный приток и венозный отток крови. Появляется резкое полнокровие, нарушение микроциркуляции, микротромбоз, десквамация эндотелия. Таким макаром, повреждающие причины действуют сначала на сосудистую систему матки, нарушают кровоснабжение, микрокровоток, с течением времени происходит изменение внеклеточного матрикса, дистрофические конфигурации в мышечной ткани. При воспалительном процессе в матке происходит скопление макрофагов и воспалительных цитокинов, что присваивает воспалительному процессу устойчивый нрав.
Процессы морфологических конфигураций ткани матки могут протекать по типу острого воспаления (эндомиометрит) либо бессимптомно. Матка сохраняет способность к растяжению и сокращению, но дополнительные нагрузки в родах в виде искусственного усиления схваток и потуг либо при бурной родовой деятельности, возникающей для преодоления препятствия, могут вызвать разрыв плохого участка матки.
Основными морфологическими повреждающими факторами являются гипоксия, понижение кровоснабжения миометрия (ишемия), воспаление, механические воздействия. Все эти повреждения вызывают метаболические нарушения: понижение окислительного фосфорилирования и образования АТФ, уменьшение синтеза сократительных белков, усиление анаэробного гликолиза, завышенный расход энергетических припасов. Потому при плохой структуре матки нередко развивается первичная и/либо вторичная слабость родовой деятельности.
После разреза стены матки (кесарево сечение, миомэктомия, удаление трубного угла матки) происходит смерть ограниченного количества мышечных и соединительнотканных клеток, и полностью структура миометрия не восстанавливается. В месте соединения краев разреза сохраняется скопление коллагена, соединительная ткань сохраняет ячеистое строение, в отдельных участках, где имелась воспалительная реакция, снижена микроваскуляризация. Таким макаром, чрезмерная нагрузка, возникающая при бурной дискоординированной родовой деятельности, на плохие участки миометрия может вызывать их расползание либо разрыв.
Неважно какая регенерация паренхиматозных клеток не может полностью вернуть первоначальную архитектонику миометрия. Потому, естественно, роды у дам с рубцом на матке вероятны и неопасны только при их полностью физиологическом течении, когда не требуется каких-то дополнительных вмешательств (родостимуляция, обезболивание, искусственное извлечение плода).
При попытке усиления силы схватки (потуги) либо увеличения базального тонуса матки при наличии Рубцовых либо дистрофических конфигураций миометрия вероятен разрыв плохой мышечной ткани.
Естественно, разрыв матки у дам с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, наличием рубца после оперативных вмешательств, дистрофических конфигураций матки после перенесенного эндомиометрита происходит достаточно изредка даже при неоптимальном ведении родов, но, главное, он вероятен. В связи с этим очень принципиально учесть акушерскую ситуацию (большой плод, переношенная беременность, "незрелая" шея матки к сроку родов), которая может неоднократно усилить риск развития этого отягощения либо, напротив, понизить его до минимума.
Слабость родовой деятельности при плохой структуре миометрия в большинстве случаев свидетельствует о невозможности развития более сильных схваток для преодоления препятствия в родах при узеньком тазе, большом плоде. Пробы активизации родов при помощи окситоцических препаратов у дам с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и плохой структурой миометрия часто приводят к разрыву матки.
Искусственное усиление родовой деятельности может сопровождаться дискоординированными схватками, резким увеличением внутриматочного давления, гипертонусом матки. Происходит разрыв соединений меж гладкомышечными волокнами в местах меньшего сопротивления (очаги воспаления, дистрофии, склерозирования и атрофии).
При морфологических исследовательских работах препаратов удаленных маток в связи с их разрывами обнаруживают необъятные поля рубцовой ткани, очаги ячеистой крупноволокнистой соединительной ткани, диффузный межмышечный и периваскулярный склероз в купе с отеком и воспалительной инфильтрацией.
Часто выявляется врастание ворсин хориона в рубец на матке, если плацента локализуется в области предшествующего разреза матки.
Механические препятствия в родах. Ко 2-ой группе обстоятельств, которые являются принципиальным слагаемым в сумме отягощающих причин по риску разрыва матки в родах, относятся механические и многофункциональные препятствия для раскрытия шеи (маточного зева) либо продвижения плода по родовому каналу:
* анатомическая, либо многофункциональная, ригидность шеи матки (дистоция) - рубцовые конфигурации после диатермокоагуляции, старенькых разрывов, наличие нераспознанного миоматозного узла в нижнем секторе матки, его центрипетальный рост, огромные размеры;
* узенький таз;
* высочайшая степень непропорциональности головки плода и таза мамы (большой плод, заднетеменное асинклитическое вставление, разгибательное предлежание, отсутствие конфигурации головки плода при переношенной беременности, гидроцефалия).
При наличии значимого препятствия для продвижения плода и усиленной сократительной активности матки происходит постепенное смещение основной массы мускулатуры матки наверх, к дну ее (процесс контракции и ретракции), а нижний сектор матки истончается и перерастягивается (дистракция). Шея матки ущемляется меж головкой плода и стенами таза, происходит отек ее ткани. В конце концов, степень перерастяжения и истончения нижнего сектора превосходит вероятный предел и происходит разрыв сосудов (гематома, кровотечение), трещинка, неполный либо полный разрыв матки.
Конфигурации стены матки следует рассматривать как фактор, предрасполагающий к разрыву, а механическое препятствие - как фактор, конкретно вызывающий перерастяжение нижнего сектора матки и его разрыв.
В связи с этим верная оценка анамнестических данных, акушерской ситуации, течения родов, нрава родовой деятельности и других причин риска перерастяжения матки позволяют верно избрать способ родоразрешения (кесарево сечение в плановом либо критическом порядке) и избежать разрыва матки.
Гипердинамический некоординированный нрав родовой деятельности. Гипердинамическая дискоординированная родовая деятельность появляется при непоказанной родостимуляции, при нарушении вегетативного равновесия с доминированием парасимпатических (холинергических) воздействий. На фоне завышенного базального тонуса матки схватки становятся частыми (более 5 за 10 мин), неравномерными по силе и длительности, болезненными и непроизводительными. Меняется механизм раскрытия маточного зева. Заместо постепенного растяжения гладкомышечных и соединительнотканных волокон, которые размещаются циркулярно и спиралеобразно, происходит их разрыв, доходящий до внутреннего зева и распространяющийся на нижний сектор матки. При всем этом разрыв нижнего сектора матки может быть неполным. Появляется гематома, которая равномерно пропитывает миометрий и околоматочную клетчатку. При отсутствии своевременной диагностики нарушается сократительная активность матки, начинается гипотоническое кровотечение.
Дискоординированная и гипердинамическая (усиленная) родовая деятельность сопровождается резким скачкообразным увеличением внутри-амниотического давления, несвоевременным (дородовым и ранешным) излитием околоплодных вод, огромным расходом энергии, что также содействует разрыву патологически модифицированного миометрия.
Насильные разрывы матки (разрыв матки в итоге насильных действий в родах). К насильным факторам разрыва матки в родах относят чрезвычайно сильное давление на дно матки (прием Кристеллера), которое изменяет степень упругости миометрия и распространение сократительной волны, что вызывает расслоение меж гладкомышечными волокнами в месте их меньшего сопротивления.
Насильные разрывы матки в большинстве случаев появляются в итоге дополнительного воздействия на перерастянутый нижний сектор при стороннем вмешательстве, т. е. дополнительный фактор является конкретной предпосылкой, которая ухудшает уже имеющуюся форсмажорную ситуацию.
Такая ситуация наблюдается при попытке поворота плода при поперечном его положении и излитии околоплодных вод (запущенное поперечное положение плода), при наложении больших акушерских щипцов при неком несоответствии головки плода размерам таза.
К насильному разрыву матки следует отнести неискусное применение родостимулирующих препаратов, превышение принятых дозировок, родостимуляцию при гипертонусе, вызывающую бурные схватки и потуги.
Следует принимать во внимание, что при грубом механическом воздействии на матку (удар в животик, насильное извлечение плода за ножку при узеньком тазе, коллизии близнецов) насильный разрыв вероятен даже при обычном строении миометрия, но такие случаи в текущее время фактически не наблюдаются.
Разрыв рудиментарного рога матки. Разрыв рудиментарного рога матки вероятен во время беременности, если плодное яичко просочилось через маточную трубу в полость матки. При лишнем растяжении узкой ткани рудиментарного рога матки в 16-22 нед происходит разрыв по типу разрыва маточной трубы (резкая болезненность, внутрибрюшное кровотечение, геморрагический и травматический шок).
Систематизация разрывов матки.
Существует огромное количество классификаций разрывов матки, любая из которых имеет плюсы и недочеты. В нашей стране получила обширное распространение систематизация, предложенная Л. С. Персианиновым (1964), в какой разрывы матки разделяются по ряду признаков.
* По времени происхождения:
o разрывы во время беременности;
o разрывы во время родов.
* По патогенетическому признаку.
* Самопроизвольные разрывы матки (происходящие без каких-то вмешательств снаружи):
o механические (при наличии механического препятствия для рождения плода);
o гистопатические (при патологических конфигурациях маточной стены);
o механогистопатические (при сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических конфигураций маточной стены).
* Насильные разрывы матки:
o травматические (от грубого вмешательства во время родов либо во время беременности и родов от случайной травмы);
o смешанные (от наружного воздействия при наличии перерастяжения нижнего сектора).
* По клиническому течению:
* угрожающий разрыв;
* начавшийся разрыв;
* свершившийся разрыв.
* По нраву повреждения:
o трещинка (надрыв);
o неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость, захватывающий только слизистую и мышечную оболочки) происходит в тех местах матки, где брюшина рыхло соединена с мышечной оболочкой, обычно в боковых отделах нижнего сектора матки, по ее ребру. Схожий разрыв сопровождается образованием гематомы в рыхловатой клетчатке таза, почаще меж листками широкой связки матки либо под ее брюшинным покровом. Гематома может достигать печеночной области;
o полный разрыв - проникающий в брюшную полость, захватывает все мышечные слои. Полные разрывы встречаются в 9-10 раз почаще, чем неполные.
* По локализации:
o разрыв в деньке матки;
o разрыв в теле матки;
o разрыв в нижнем секторе;
o отрыв матки от сводов влагалища.
Систематизация разрывов матки по МКБ-10 (1998):
* Разрыв матки до начала родов
* Разрыв матки во время родов.
Разрыв фронтальной стены нижнего сектора матки в большинстве случаев происходит по рубцу после кесарева сечения и может быть полным и неполным.
При ранешном распознавании и резвом оперативном вмешательстве разрыв матки по рубцу сопровождается маленький кровопотерей.
Время от времени наблюдаются размозжение краев раны, необъятные кровоизлияния в области нижнего сектора, в пузырно-маточной складке, отек околопузырной клетчатки.
Эти разрывы могут дополнять разрывы шеи матки III степени, необъятные повреждения влагалища, что свидетельствует о воздействии на происхождение разрыва дискоординированной родовой деятельности, также механического и насильного причин.
Разрыв фронтальной стены нижнего сектора матки с переходом на боковые отделы либо разрывы матки по боковой поверхности также имеют смешанный генез. В их развитии участвуют механический, насильный, морфопатический причины. Обычно, они сопровождаются истончением нижнего сектора, повреждением больших сосудов (высшая часть маточной артерии и влагалищная артерия), необъятными повреждениями шеи матки и влагалища, атонией матки. Часто формируется межсвязочная гематома с ее значимым распространением (околопузырная клетчатка, забрюшинное место). Длина боковых разрывов нижнего сектора матки составляет 5-10-15 см, обычно больше при разрывах по левому краю и меньше при разрывах по правому краю. Эти разрывы обычно неполные, изредка полные.
Разрывы в области боковых отделов нижнего сектора матки имеют неблагоприятное течение, сопровождаются громоздкой кровопотерей и высочайшей материнской смертностью. Разрывы фронтальной стены тела матки встречаются при наличии рубцов после ушивания перфорации матки при аборте, корпорального кесарева сечения и других оперативных вмешательств. Практически всегда эти разрывы являются гистопатическими, всегда полными, почаще размещаются в продольном направлении, имеют длину от 3-4 до 15 см и поболее, т. е. могут длиться от дна до границы тела и нижнего сектора, пересекая всю переднюю стену матки. Пореже разрывы имеют косое направление от трубного угла до границы тела и нижнего сектора с обратной стороны, и в этих случаях разрывы имеют огромную протяженность (10-16 см).
Разрывы фронтальной стены тела матки почаще разрывов других локализаций сопровождаются рождением частей плода либо всего плода в брюшную полость. При всем этом имеется значимая кровопотеря, что связано с атонией матки и кровотечением из покоробленной ткани миометрия.
Разрывы задней стены тела матки, обычно, полные, локализация разрывов находится в зависимости от их генеза: при морфопатологических конфигурациях миометрия в связи с имевшимися в прошедшем операциями, отягощениями аборта (ограниченная миомэктомия, перфорация матки и др.) они обычно размещены в области тела матки, поближе к дну, протяженность их сравнимо маленькая (3-6 см).
При механическом насильном генезе разрыв миометрия происходит в нижнем отделе матки, почаще имеет поперечное направление, огромную протяженность, прямо до отрыва матки от заднего и бокового влагалищного сводов с переходом на боковые отделы матки (обычно на ее левый край), на шею матки, т. е. имеет непростой ход. В этих случаях края разрыва размозжены, может быть формирование широких межсвязочных гематом и мощное внешнее кровотечение. Прогноз этих разрывов очень неблагоприятен.
Разрыв в деньке матки, в области трубных углов имеет только морфопатологический генез (операция по поводу трубной беременности с иссечением маточного угла, перфорация матки при аборте, ограниченная миомэктомия и др.). Все разрывы этой локализации полные, длина их изредка превосходит 4-6 см, сопровождаются развитием геморрагического и травматического шока.
Симптомы Разрывов матки при беременности: Клиника угрожающего разрыва матки перетерпела известные конфигурации, стала более стертой, лишенной многих ярчайших, ранее обрисованных признаков. Потому при ведении беременных дам и рожениц нужно учесть все данные, которые могут посодействовать в оценке риска и опасности разрыва матки.
Клиника угрожающего разрыва матки при диспропорции размеров плода и таза мамы.
Отлично известны традиционные описания поликлиники угрожающего разрыва матки в случаях механического препятствия рождению плода:
* бурная родовая деятельность;
* изменение формы матки за счет перерастяжения нижнего сектора;
* напряжение круглых связок;
* завышенный тонус матки;
* резкая болезненность при пальпации матки;
* высочайшее стояние контракционного кольца, которое имеет к тому же косое направление;
* отсутствие продвижения головки плода;
* большая родовая опухоль;
* ущемление фронтальной губки шеи матки и ее отек;
* отек влагалища, внешних половых органов;
* неспокойное поведение роженицы;
* неизменное подтекание околоплодных вод.
Для развития этой традиционной картины угрожающего разрыва матки нужно определенное время. Меж тем выжидательная стратегия в течение 1,5-2 ч для многофункциональной оценки таза в текущее время устарела, и вопрос о диспропорции меж плодом и тазом мамы должен решаться уже в первом периоде родов. Исходя из убеждений современного акушерства, развитие всей традиционной поликлиники угрожающего разрыва матки может быть только при продолжительном наблюдении, неверном ведении родов. В текущее время симптоматика угрожающего разрыва матки более стертая, что находится в зависимости от широкого внедрения обезболивающих препаратов.
Ни один случай разрыва матки не протекает бессимптомно. Доктор лицезреет и обрисовывает клинику угрожающего разрыва матки, но не оценивает ее подабающим образом, "не выяснит" опасность разрыва матки. Опорой для диагноза должны служить не только лишь клинические признаки диспропорции меж плодом и тазом мамы, да и наличие причин риска, указывающих на несостоятельность стен матки, а именно отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, осложненное течение истинной беременности и патологическое течение родов.
Клиника угрожающего разрыва матки при наличии рубца либо патоморфологических конфигураций миометрия.
Обычным осложнением беременности при плохой структуре миометрия являются угрожающие досрочные роды в сроки 30-35 нед, когда имеет место наибольшее растяжение матки. В большинстве случаев отмечаются:
* боли понизу животика и в пояснице, время от времени без точной локализации;
* ухудшение состояния плода;
* артериальная гипотония;
* маленькие кровянистые выделения из половых путей;
* гипертонус матки.
При наличии плохого (несостоятельного) рубца на матке может показаться локальная болезненность, если рубец размещается на фронтальной стене матки, либо имеют место неясные разлитые боли в пояснице и крестце, если плохой участок матки локализуется на задней стене матки.
Начало родов при гистопатических конфигурациях матки в большинстве случаев носит патологический нрав: несвоевременное излитие околоплодных вод в купе с "незрелой" либо "недостаточно зрелой" шеей матки; патологический прелиминарный период; дискоординированная болезненная родовая деятельность либо сниженный тонус, невозбудимость матки, переходящая в упрямую слабость родовой деятельности. Частым осложнением являются аномалии родовой деятельности.
Чрезвычайно мощная родовая деятельность может развиться в ответ на неадекватную родостимулирующую терапию. Начальная слабость, а потом бурная родовая деятельность, и напротив, являются обычными вариациями патологии сократительной деятельности матки, приводящей к разрыву матки.
Симптомы опасности разрыва патологически модифицированного миометрия и дискоординации родовой деятельности имеют очень огромное сходство (неравномерность схваток по силе, длительности и частоте; гипертонус и болезненность схваток, затруднение и прекращение самопроизвольного мочеиспускания, даже если нет диспропорции головки плода и таза мамы и др.).
Разрыв матки может произойти как в первом, так и во 2-м периоде родов. Если разрыв матки произошел в периоде изгнания плода, то он может родиться живым. Сходу после разрыва матки усугубляется общее состояние роженицы: возникает резкая слабость, бледнота кожных покровов, пульс становится мягеньким, просто сжимаемым, нитевидным, понижается кровяное давление (шок).
Клиника совершившегося разрыва матки отличается многообразием, и в то же время можно выделить несколько неотклонимых симптомов.
Неминуемый спутник разрыва матки - резкая боль в животике. Боль может носить самый различный нрав. Вероятна схваткообразная боль понизу животика и в пояснице, которую неверно принимают за родовую деятельность, в то время как она отражает начавшийся и прогрессирующий разрыв матки.
В ряде всевозможных случаев при совершившемся разрыве матки возникает резкая неожиданная боль, возникающая на высоте схватки. Роженица чувствует, что что-то снутри "разорвалось". Родовая деятельность прекращается. Меняется форма матки, под кожей животика ощущаются маленькие части плода. Сердцебиение плода отсутствует (плод стремительно погибает). Имеются признаки кровотечения в брюшной полости. Из половых путей возникают кровяные выделения. Моча с примесью крови.
Соответствующий симптом - вздутие животика, которое может показаться в ранешном послеродовом периоде. При полных разрывах матки со скоплением в брюшной полости крови имеются симптомы раздражения брюшины. Основным симптомом совершившегося разрыва матки является понижение кровяного давления.
При рождении плода в брюшную полость просто определяются части плода, расположенные вроде бы конкретно под фронтальной брюшной стеной. Состояние нездоровой при разрыве матки очень тяжелое, отмечается принужденное положение, при перемене которого имеет место усиление болей, ухудшение общего состояния.
При пальпации разорвавшейся матки наблюдаются последующие симптомы: нарастающие болезненность, напряжение и нехорошее расслабление матки. Болезненность может быть по всей поверхности матки либо локальной - в области нижнего сектора. Отсутствуют точные контуры "послеродовой" матки, либо матка воспринимает некорректную форму, движется вверх, в подреберье. При разрыве по рубцу на фронтальной стене матки возникает выбухание, выпуклость. При неполном разрыве матки и образовании межсвязочной гематомы пальпируется резко болезненное образование, тесновато примыкающее к боковой поверхности матки. Последняя обычно отклонена в обратную сторону.
Кровотечение является неотклонимым симптомом разрыва матки. Оно может быть внешним, внутренним и сочетанным.
Совершившийся разрыв матки во время беременности. При совершившемся разрыве матки во время беременности время от времени появляются диагностические трудности. Соответствующими симптомами являются признаки внутреннего кровотечения и раздражения брюшины, принужденное положение, вздутие животика, положительный френикус-симптом. Плод погибает. Прогрессируют гиповолемия (головокружение, слабость, артериальная гипотензия, жажда, сухость во рту, сухой обложенный язык) и др. Разрыв матки во время беременности происходит по рубцу, в большинстве случаев в наибольшие сроки растяжения полости матки (30-35 нед). Стремительно развивается геморрагический шок.
Исцеление Разрывов матки при беременности: Стратегия доктора при угрожающем разрыве матки.
Угрожающий разрыв матки - это состояние, предыдущее самопроизвольному разрыву матки, но разрыва матки еще не вышло. В связи с этим нужно немедля закончить родовую деятельность методом введения пациентки в наркоз и произвести критическое родоразрешение. При наличии живого плода при хоть какой акушерской ситуации - нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение, ревизия матки и брюшной полости. При мертвом плоде и наличии критерий (полное открытие и размещение головки плода в полости малого таза) - плодоразрушающая операция с следующим контрольным исследованием стен матки.
При опасности разрыва матки противопоказано родоразрешение через естественные родовые пути: наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение за ножку и паховый сгиб.
Часто после установления диагноза угрожающего разрыва матки в период подготовки к операции происходит разрыв матки. Потому, как установлен диагноз надвигающейся катастрофы, следует немедля начинать наркоз до перевода роженицы в операционную. Предупредить переход угрожающего разрыва в совершившийся разрыв матки можно только при выключении родовой деятельности и незамедлительном родоразрешении.
Нельзя использовать пробы извлечь плод через естественные родовые пути, даже если головка находиться в полости малого таза, потому что угрожающий разрыв тотчас же перейдет в совершившийся.
После кесарева сечения и ревизии матки и брюшной полости перед зашиванием разрыва в толщу матки вводят 1,0 мл простина Е2 либо F2 (для того чтоб матка отлично сократилась и кровотечение уменьшилось). Внутривенно струйно либо частыми каплями (60 капель/мин) вводят витаминно-энергетический комплекс для увеличения сократительной возможности матки и восстановления энергетических издержек. Комплекс содержит 150 мл 40 % раствора глюкозы (15 ЕД инсулина подкожно), 15 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, 150 мл кокарбоксилазы, 2 мл АТФ, 2 мл витамина В6.
Стратегия доктора при совершившемся разрыве матки.
Исцеление при совершившемся разрыве матки включает: неотложное оперативное вмешательство (чревосечение), анестезиологическое пособие с ИВЛ, также проведение противошоковых мероприятий (трансфузионно-инфузионная терапия, устранение нарушений гемокоагуляции).
Оперативное исцеление разрыва матки. Создают последующие операции: зашивание разрыва, надвлагалищную ампутацию и экстирпацию матки.
При маленьком линейном разрыве, отсутствии кровотечения, хорионамнионита, метроэндометрита допустимо зашивание разрыва, которое по мере надобности может быть дополнено стерилизацией.
Но следует учесть, что патологически модифицированная ткань может плохо срастаться. В текущее время используют крепкие синтетические и полусинтетические нити, которые не рассасываются в течение месяца. При операциях по поводу разрыва матки нужно дренирование брюшной полости.
При широкой травме, неполном разрыве матки, наличии забрюшинной гематомы, разрыве с повреждением сосудистых пучков, выраженном заразном процессе в матке и др., нужно расширение объема операции (экстирпация, надвлагалищная ампутация матки, перевязка внутренних подвздошных артерий).
Существенное значение имеет время начала операции: потому что длительность жизни нездоровых с разрывом матки в среднем не превосходит 3 ч, что находится в зависимости от резвого развития томного шока.
Лапаротомию нужно создавать в критическом порядке в наиблежайшие минутки после установления диагноза. Транспортировка нездоровых недопустима.
При совершившемся разрыве матки нельзя создавать пробы родоразрешения через естественные родовые пути. При всех акушерских ситуациях показана только лапаротомия без пробы извлечения плода (даже если предлежащая часть находится в полости малого таза).
Показано комбинированное обезболивание, включающее наркоз, долгосрочную ИВЛ, а время от времени введение раствора новокаина под париетальную брюшину, сальник и другие рефлексогенные зоны.
Следует считать ошибкой, если после контрольного ручного исследования "послеродовой" матки и установления диагноза разрыва матки допущено просыпание нездоровой от наркоза. Даже краткосрочное отсутствие анестезиологического пособия ухудшает степень шока.
Объем хирургического вмешательства определяется последующими факторами: обширностью разрыва матки (степень повреждения ткани) и состоянием нездоровой.
Чем тяжелее состояние нездоровой, тем резвее нужно окончить операцию. Необъятные разрывы тканей матки, обычно, должны быть показанием к удалению матки. При линейных разрывах и в случаях, где может быть иссечение покоробленных тканей, необходимо сохранить матку.
Начавшийся и совершившийся разрыв матки просит чревосечения независимо от состояния плода. Сразу с операцией нужно провести комплекс противошоковых и противоанемических мероприятий.
При неполном разрыве матки, если имеется широкая подбрюшинная гематома, нужно поначалу рассечь брюшину, удалить сгустки и водянистую кровь, наложить лигатуры на покоробленные сосуды. После надежного гемостаза накладывают швы на рану. При затруднении остановки кровотечения рекомендуется перевязка внутренних подвздошных артерий, потому что маточные артерии отыскать тяжело из-за гематом параметрия. Операцию по поводу разрыва матки должен делать опытнейший хирург.
Программка инфузионно-трансфузионной терапии.
Самым томным последствием разрыва матки является болевой шок и внутрибрюшное кровотечение, которое нередко приводит и к развитию геморрагического шока. Потому своевременная и адекватная инфузионно-трансфузионная терапия в купе с оперативным вмешательством является самым действенным и хорошим средством спасения нездоровой. Инфузионная терапия должна быть начата немедля и проводиться во время и после операции. Нельзя упрощенно рассматривать эту задачку, как восстановление ОЦК. Нужно учесть весь комплекс защитно-приспособительных реакций, возникающих в ответ на травму, кровопотерю и операционную злость.
Если разрыв матки произошел в стационаре, диагноз установлен вовремя и доктор немедля приступил к операции, кровяное давление у пациентки может быть несколько снижено (90/60 мм рт. ст.), но не критичным.
Компенсация болевой реакции и кровопотери в границах 1 л осуществляется за счет централизации кровообращения, при которой происходит стимуляция симпатико-адреналовой системы, вазоконстрикция, усиление ударного объема, возрастание минутного объема сердца. Вазоконстрикция на определенное время (краткосрочно) обеспечивает приспособление сосудистого русла к уменьшенному ОЦК. Общее сосудистое сопротивление увеличивается. Как защитная реакция развивается переход воды из интерстициального места в сосудистое русло (гемодилюция). Происходит это вследствие понижения периферического венозного давления и конфигурации тока воды из венозных сосудов в интерстициальные ткани. Аутогемодилюция не только лишь в определенной степени восстанавливает объем сосудистого русла, да и вымывает застойные эритроциты из депо; все это отчасти восстанавливает микроциркуляцию и кислородный обмен, но на недолговременное время (в 1-ые 20-30 мин после разрыва матки).
Централизация кровообращения обеспечивает сначала кровоснабжение актуально принципиальных органов - мозга, сердца, печени. В других органах и тканях (почки, надпочечники, мышечная система, кожа) перфузия крови понижается, капиллярный кровоток отчасти выключается, окислительно-восстановительные процессы какое-то время обеспечиваются переходом на анаэробный неэкономный гликолиз, истощающий припасы гликогена в печени. Если у нездоровой имеют место предыдущая гипопротеинемия, нарушение микроциркуляции и системы гемостаза, адаптация может быть краткосрочной.
При разрыве матки появляются кровопотеря, гиповолемия, нарушение микроциркуляции, тканевая гипоксия, метаболический ацидоз, инициирующие конфигурации свертывающей системы крови, которые являются основой для развития ДВС-синдрома, вторичного фибринолиза и гипокоагуляции.
Следует принять во внимание, что при разрыве матки кровотечение приостановить нереально, оно длится. В связи с этим все мероприятия проводят параллельно друг дружке: бригада докторов начинает критическую операцию, другая (анестезиологов-реаниматологов) - насыщенную инфузионно-трансфузионную терапию.
Схема деяния последующая.
* Оценить важные характеристики - частоту пульса, кровяное давление, частоту дыхания, уровень сознания, и на их базе - степень тяжести кровопотери и ее приблизительный объем. Выполнить подачу кислорода (интраназальный катетер, масочная спонтанная либо искусственная вентиляция легких). Катетеризация мочевого пузыря.
* Сразу пунктировать и катетеризировать вену, начать с локтевой вены, катетеризировать центральную вену. Взять кровь на исследование групповой принадлежности, общий анализ (гемоглобин, гематокритное число, эритроциты, тромбоциты), биохимическое исследование (креатинин, калий, натрий, хлориды, КОС, общий белок) и на определение характеристик свертывания крови (протромбин, АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген, время свертывания).
* Перелить в течение 30-60 мин 1 л СЗП, также коллоидные смеси (полиглюкин, препараты гидроксиэтилированного крахмала). В большинстве случаев начинают переливание коллоидных смесей, но как разморожена плазма, нужно ее введение.
Дальше переливают смеси кристаллоидов в объеме 1-2 л до увеличения кровяного давления не ниже уровня 110/70-100/60 мм рт. ст.
При сохранении проявлений гипокоагуляционной кровоточивости продолжить введение СЗП, доведя объем ее трансфузии до 2 л.
При общем объеме кровопотери более 2 л либо утраты крови до 30 % от ОЦК, нестабильных характеристик гемодинамики, нарастающей бледноты нужно переливание эритроцитов. Все смеси переливают теплыми.
Невзирая на нехорошие стороны гемотрансфузий, следует отметить, что консервированная донорская (а в очень томных случаях - теплая донорская) кровь является фактически единственным средством восстановления в организме реципиента транспорта кислорода и угольной кислоты (углекислоты).
Аспектом адекватности восполнения недостатка ОЦК являются ЦВД и почасовой диурез. Пока ЦВД не достигнет 10-12 см вод. ст. и почасовой диурез не станет более 30 мл/ч, пациентка нуждается в продолжении инфузионной терапии.
Соотношение объемов переливания СЗП и эритроцитов составляет, обычно, 3:1. Содержание гемоглобина 80 г/л при адекватной доставке кислорода и обеспечении систолического кровяного давления 90 мм рт. ст. в критериях нормоволемии и остановки кровотечения позволяет уменьшить интенсивность трансфузионной терапии.
Переливание концентрата тромбоцитов показано при понижении их уровня ниже 50,0 • 109/л, возникновении геморрагии и петехиальной кровоточивости на коже (терапевтической дозой является переливание 4-6 доз концентрата тромбоцитов).
Следует производить неизменный контроль за показателями гемодинамики, оксигенации, данными коагулограммы, количества тромбоцитов, концентрационными показателями крови, ЭКГ, КОС, что нужно для корректировки трансфузионной терапии.
При переливании более 4 доз эритроцитной массы либо СЗП (со скоростью более 1 дозы за 15-20 мин) показано введение 10 мл 10 % раствора хлорида кальция для предупреждения цитратной интоксикации и гипокальциемии.
Часто однократной трансфузии 1-2 л СЗП оказывается недостаточно, потому что перелитые причины свертывания стремительно потребляются и кровоточивость может восстановиться, что просит повторной трансфузии СЗП (обычно через несколько часов). Объем СЗП находится в зависимости от динамики характеристик коагулограммы, стабильности характеристик гемостаза. Аспектами удачливости терапии являются уровень протромбина, фибриногена, АЧТВ, количество тромбоцитов. Все эти характеристики при достаточной и действенной терапии обязаны иметь ясную тенденцию к нормализации.
Небезопасно вызвать перегрузку правых отделов сердца. Очень насыщенная большая трансфузионная терапия, рвение "стабилизировать кровяное давление на обычных цифрах" может привести к циркуляторным перегрузкам, срыву первичной тромбоцитарной пробки, повышению объема кровопотери, понижению уровня тромбоцитов и плазменных причин свертывания.
Умеренная артериальная гипотония (кровяное давление в границах 90/60-110/70 мм рт. ст.), большая инфузионная терапия, обеспечивающая достаточную органную перфузию (аспект - почасовой диурез и сатурация крови), являются физиологически оправданными, необходимыми и достаточными.
Тяжесть острой громоздкой кровопотери определяется в главном возникающим недостатком плазменных причин свертывания в циркуляции и потерей ОЦК.
Адекватное и резвое восстановление используемых плазменных причин свертывания и восполнение объема циркулирующей воды является более принципиальной целью трансфузионной стратегии. Предназначение коллоидных смесей и кристаллоидов в большинстве случаев обеспечивает достижение нормоволемии и адекватную оксигенацию тканей при условии, что уровень гемоглобина не ниже 80 г/л.
Переливание СЗП не должно быть стандартным, оно имеет целью восполнение плазменных, сначала лабильных (V и VIII) причин свертывания. Переливание эритроцитов назначают при наличии циркуляторной гипоксии, которая характеризуется выраженной бледностью кожи и конъюнктивы, тахикардией, одышкой и ролью лестничных мускул и крыльев носа в акте вдоха при условии обеспечения адекватной доставки кислорода и достигнутой нормоволемии (но не громоздкой гемодилюции).
Если имеет место выраженное увеличение ЦВД, ограничивающее объем переливания СЗП, показано проведение плазмафереза в объеме 800-1000 мл. С удаляемой плазмой из циркуляции выводятся ПДФ, циркулирующие эндотоксины, протеолитические ферменты.
Объем инфузии на первом шаге определяется ex juvanticus и приблизительно должен составлять при шоке I степени 30 мл/кг, II степени - 50 мл/кг, III степени - 60 мл/кг массы. Итак, при массе тела пациентки 70 кг объем инфузионной терапии составляет соответственно 2100, 3500 и 4200 мл в 1-е день насыщенной терапии.
Необходимо подчеркнуть, что решающим аспектом эффективности инфузионно-трансфузионной терапии является не столько ее объем, сколько скорость инфузии, которая определяет реакцию гемодинамики на терапию.
Смеси вводят с таковой большой скоростью, которая позволяет достигнуть очень резвой нормализации систолического кровяного давления, при всем этом оно не должно быть ниже 70 мм рт. ст., что позволяет сохранить адекватный кровоток в органах жизнеобеспечения. Более обычными вариациями реакции пострадавших с шоком на инфузионно-трансфузионную терапию являются последующие.
1. Вариант I. Систолическое кровяное давление и ЦВД в ответ на форсированное введение воды стремительно добиваются обычных значений, что, обычно, имеет место при легком шоке и является прогностически подходящим признаком.
2. Вариант II. Систолическое кровяное давление на фоне активной инфузионной поддержке, в том числе с внедрением коллоидных плазмозаменителей и глюкокортикостероидов, начинает равномерно восстанавливаться и размеренно удерживается выше критичных значений, а ЦВД остается ниже нормы.
3. Вариант III. Систолическое кровяное давление и ЦВД остаются критичными, невзирая на струйную инфузию плазмозамещающих препаратов, глюкокортикостероидов, естественных коллоидов. Схожая реакция сердечно-сосудистой системы имеет место при очень томном течении шока и вынуждает прибегать к предназначению препаратов, владеющих положительным инотропным и вазоконстрикторным действием. Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии у этой категории пострадавших употребляют две, а время от времени и три вены.
Отсутствие стабилизации гемодинамики является показанием к внутривенной инфузии адреномиметических препаратов (дофамин, мезатон, норадреналин), доза и скорость введения которых определяются персонально.
Прогноз даже при современном состоянии родовспоможения при разрыве матки остается неблагоприятным для плода. Финал для мамы определяется объемом кровопотери и тяжестью шокового состояния. В связи с ростом частоты кесарева сечения и повышением числа беременных, имеющих рубец на матке, ведение беременности и родов у их имеет необыкновенную специфику.
Профилактика Разрывов матки при беременности: Огромную роль в профилактике разрыва матки играет женская консультация. При взятии беременной на учет нужно оценить ее анамнез, количество беременностей и родов, их финалы, массу тела рожденных малышей, перенесенные операции на матки и их нрав. Особенного внимания заслуживают дамы с рубцом на матке после кесарева сечения, миомэктомии, операции по поводу внематочной беременности. Следует ознакомиться с выпиской из стационара, где указаны объем операции, течение послеоперационного периода, данные морфологического исследования.
Принципиально выявить причины риска морфологической несостоятельности миометрия: осложненные аборты, повторные выскабливания матки, приобретенные и острые воспалительные заболевания органов малого таза, наличие дополнительного рога матки и другие аномалии ее развития.
Нужно проводить профилактику макросомии плода. С этой целью советуют правильное питание: уменьшенное потребление товаров, содержащих сахар.
Очень принципиально выявить сужение костного таза и его аномальные формы. В большинстве случаев они имеются у низких дам либо при андроидном типе телосложения.
При влагалищном исследовании определяют уплощение крестца, сужение поперечных размеров, так именуемый длиннющий таз. Если расстояние от верхней границы лобкового симфиза до седалищного бугра превосходит 10,5 см, роды могут осложниться затрудненным продвижением головки, что востребует внедрения родостимуляции. Сочетание структурной неполноценности стены матки с узеньким тазом, затрудненным продвижением головки и форсированным родоразрешением является главным компонентом разрывов матки.
Перевозка в клинику дам с факторами риска в стационар должна быть не позже чем за 7- 10 дней до предполагаемого срока родов.
В дородовом отделении родильного дома проводят углубленное исследование состояния беременной и ее плода. Повторно оценивают все имеющиеся причины риска для решения вопроса о времени и способе родоразрешения. Заблаговременно следует решить последующие вопросы.
* Может быть ли родоразрешение через естественные родовые пути и с каким риском для мамы и плода?
* Если риск высочайший, следует планировать кесарево сечение до начала родовой деятельности, но близко к предполагаемому сроку родов?
* При среднем риске в плане ведения родов указывают на необходимость ведения родов без использования корригирующей терапии (имеются в виду родостимуляция, обезболивание), т. е. роды ведут через естественные родовые пути при их физиологическом развитии и течении. Отклонение от обычного течения родов (несвоевременное излитие околоплодных вод, "незрелая" шея матки, слабость либо дискоординированность родовой деятельности) являются показанием к кесареву сечению.
* При низком риске (но риске!) подчеркивают возможность корригирующей терапии, но без повторной родостимуляции, роста дозы родостимулирующих средств, также нужно вовремя выявлять дополнительные осложняющие причины (формирование заднего вида при большом плоде у роженицы с отягощенным акушерско-гинекологическом анамнезом либо разгибательное предлежание головки плода). Во всех этих случаях указывают на необходимость пересмотра стратегии ведения родов от ограниченной к кесареву сечению.
* При наличии рубца на матке роды ведут через естественные родовые пути только при их полностью обычном течении, при головном предлежании, при полной соразмерности головки плода и таза мамы, когда не требуется дополнительного обезболивания (не считая эпидуральной анестезии).
Применение наркотических аналгезирующих средств может нивелировать клиническую картину опасности разрыва матки, а родостимуляция - вызвать разрыв несостоятельного участка матки. По сей день отсутствуют полностью достоверные аспекты полноценности рубца на матке. Повышенное внимание следует уделять предупреждению разрыва матки в родах у дам с факторами риска (отягощенный акушерский анамнез, узенький таз, рубец на матке).
* Нужно смотреть за синхронностью открытия маточного зева и продвижением головки плода. Так, при обычных родах и открытии маточного зева на 6 см головка должна находиться малым сектором во входе малого таза, при открытии 8 см - огромным сектором, при полном открытии - в полости малого таза.
* 2-ой период родов (с момента полного открытия шеи матки) не должен превосходить 2-3 ч у первородящих, 1 -2 ч у повторнородящих. Если за этот период времени плод не родится, то почти всегда показано кесарево сечение либо влагалищная операция зависимо от определенных критерий.
* Предупреждение насильных разрывов матки заключается в отказе от поворотов плода из тазового предлежания в головное и напротив, попыток извлечь плод при неполном открытии маточного зева. Следует учесть опасность повреждения нижнего сектора матки при родоразрешающих операциях при высокостоящей головке.
* Профилактика глубочайших разрывов шеи матки, которые могут продолжиться на нижний сектор матки, заключается в предназначении спазмолитиков при ригидности и дистоции шеи матки, правильном ведении родов, бережном оперативном родоразрешении, которое можно создавать только при полном открытии маточного зева.
Похожие статьи:
Инфильтрированная рана слизистой оболочки влагалища либо шеи матки появляется в итоге инфицирования разрывов промежности, неушитых трещинок и ссадин слизистой оболочки и преддверия влагалища. К схожей раневой инфекции также относят инфицирование...
Основной предпосылкой является гипоксия плода во время беременности (нехватка кислорода). Из-за этого происходит застой венозной крови и расширение сосудов в мозге. Во время родов происходит сжатие головки, что приводит к...
Родовая травма внутренних органов встречается изредка и, обычно, является следствием механических воздействий на плод при неверном ведения родов, оказании разных акушерских пособий. Что провоцирует Родовая травма внутренних органов : Механические...
Родовые травмы головы являются одной из главных обстоятельств инвалидизации и смертности в детском возрасте. Данный вид повреждений просит особенного подхода к их ведению, который обычно в значимой мере отличается от...