Разрыв матки — это нарушение целостности ее стенок. Это одна из самых тяжелых патологий, нередко приводящая к смерти матери и плода. Разрыв матки может возникнуть в родах или во время беременности.

Классификация

1. По патогенетическому признаку:

1) произвольный разрыв матки:

а) механический — типичный разрыв; возникает при здоровой матке и наличии препятствия для родоразрешения;

б) гистиопатический — атипичный разрыв; возникает при патологии миометрия (например, при рубце);

в) механико-гистиопатический;

2) насильственный разрыв матки: травматический — возникает при грубых вмешательствах во время родов при еще не развернутом нижнем сегменте (прием Кристеллера) или при случайной травме во время беременности. В этом случае признаки клинически узкого таза отсутствуют;

3) смешанный разрыв.

По клиническому течению:

1) угрожающий разрыв матки;

2) начавшийся разрыв матки;

3) свершившийся разрыв.

2. По характеру разрыва:

1) трещина стенки матки;

2) неполный разрыв (без разрыва серозной оболочки) — чаще всего происходит в нижнем сегменте сбоку (между миометрием и брюшиной расположен слой клетчатки), приводит к образованию обширной параметральной гематомы;

3) Полный разрыв матки — происходит разрыв всех слоев маточной стенки, включая серозную оболочку, с проникновением в полость матки. Возникает в тех отделах матки, где миометрий плотно спаян с брюшиной.

3. По месту расположения разрыва:

1) разрыв дна матки;

2) разрыв тела матки;

3) разрыв нижнего сегмента матки;

4) отрыв матки от влагалищных сводов (при экстракции плода за тазовый конец или высоких (атипичных) акушерских щипцах).

4. По времени возникновения:

1) во время беременности;

2) в родах.

Теории разрывов матки:

1. 1875 г. — теория Бандля (механическая теория) — разрыв происходит вследствие клинически узкого таза, разгибательных вставлений головки плода, асинклитического вставления, гидроцефалии плода.

2. 1876 г. — на основании биохимических и морфологических исследований матки выдвинута биохимическая теория разрыва матки при длительных родах и утомлении роженицы, которые ведут к нарушению энергетического метаболизма (угнетению окислительных процессов, возникновению клеточного и органного ацидоза) и нарушению капиллярного кровотока. Результатом являются снижение эластичности миометрия, возникновение гистиопатических изменений. В этом случае при необдуманной тактике ведения родов (родостимуляции) может возникнуть разрыв матки. Разрыву матки способствует ее инфицирование при длительном (дольше 12 ч) безводном периоде.

3. 1911 г. — теория Вербова (гистиопатическая теория) — согласно этой теории здоровая матка с нормальной стенкой разорваться не может, разрыв матки происходит вследствие рубцовых и воспалительных изменений в стенке матки после кесарева сечения (несостоятельный рубец), эндометритов, множественных абортов и выскабливаний матки, после тяжелых родов, при инфантилизме матки, при фибромиоме матки.

В настоящее время считается, что все эти причины могут привести к разрыву матки. Особенно часто разрыв матки возникает при сочетании этих причин.

Признаки состоятельности послеоперационного рубца на матке:

1) гладкое течение послеоперационного периода: заживление per primum, отсутствие сращений между маткой и передней брюшной стенкой;

2) подвижный рубец на передней брюшной стенке;

3) отсутствие симптома ниши в области рубца;

4) безболезненность рубца при пальпации;

5) по УЗИ плацента прикреплена в области дна матки с переходом на переднюю или заднюю стенку, не перекрывает область рубца;

6) с момента операции прошло не менее 3 лет;

7) настоящая беременность протекала нормально, не осложнилась анемией, гестозом, развитием крупного плода, женщина имеет нормальные размеры таза;

8) рубец расположен в нижнем сегменте матки, в поперечном направлении (корпоральный рубец больше расположен к разрыву).

Клинические проявления:

1) симптомы угрожающего разрыва матки:

а) наблюдаются сильные непродуктивные болезненные хватки, могут приобретать судорожный характер;

б) происходят перерастяжение, истончение, резкая болезненность нижнего сегмента матки;

в) форма матки напоминает песочные часы, пограничное кольцо расположено косо, высоко (на уровне пупка);

г) круглые связки матки напряжены, болезненны;

д) при вагинальном осмотре определяется отек краев маточного зева, влагалища и промежности;

е) мочеиспускание затруднено;

ж) при высоко расположенной головке плода потуги непродуктивны;

з) поведение женщины беспокойно.

Симптомы угрожающего гистиопатического разрыва матки (по рубцу):

1) подвижный ранее рубец становится неподвижным;

2) имеется болезненность в области рубца в течение нескольких дней;

3) болезненность усиливается при прелиминарном периоде, в первом периоде родов происходит усиление болей, в промежутках между схватками боль не исчезает;

4) родовая деятельности отсутствует или наблюдается ее слабость;

5) предлежащая часть плода малоподвижна или неподвижна;

6) отмечаются тошнота, рвота, головокружение, тахикардия — у матери, увеличение ЧСС плода.

Симптомы начавшегося разрыва:

1) сукровичные выделения из половых путей;

2) появление крови в моче;

3) беспокойное поведение женщины, страх, повышенная возбудимость;

4) сильные болевые ощущения;

5) признаки страдания плода — тахикардия сменяется брадикардией, повышается двигательная активность.

Симптомы свершившегося разрыва матки:

1) в момент разрыва возникает кинжальная боль в животе;

2) резко прекращается родовая деятельность;

3) наблюдается клиника геморрагического шока;

4) происходит моментальная смерть плода;

5) при пальпации живота плод и матка пальпируются по отдельности;

6) возникает незначительное наружное кровотечение (кровь в основном изливается в брюшную полость или параметральную клетчатку с образованием гематомы).

При гистиопатическом разрыве матки разрыв может происходить постепенно, поэтому кинжальная боль может отсутствовать и схватки прекращаются не сразу, а постепенно.

При неполном разрыве матки проявления шока могут отсутствовать или быть слабо выраженными.

Профилактика разрывов матки:

1) создание в женской консультации групп риска, состоящих из женщин с рубцами на матке (после кесарева сечения, консервативной миомэктомии, ушивания перфорационных разрывов), узким тазом, неправильными положениями плода, крупным плодом, перенашиванием беременности, многорожавших женщин, женщин с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом;

2) госпитализация женщин группы риска за 2-3 недели до родов для дородовой подготовки и выбора метода родоразрешения;

3) рациональное ведение родов.

Лечение. При угрозе разрыва матки:

1) женщина нетранспортабельна;

2) применяются глубокий наркоз, миорелаксация, ИВЛ;

3) при живом плоде и наличии условий для операции производится кесарево сечение;

4) при мертвом плоде или живом плоде и отсутствии условий для операции проводится плодоразрушающая операция.

Противопоказано произведение поворота плода и наложение акушерских щипцов.

При начавшемся и свершившемся разрыв матки проводятся:

1) наркоз и чревосечение;

2) реанимационные мероприятия, инфузионная терапия, возмещение кровопотери.

Из брюшной полости удаляют плод, послед, излившуюся кровь.

Производится удаление матки (ампутация или экстирпация). Очень редко матку оставляют, разрывы ушивают (при молодом возрасте женщины, разрыве в дне или теле матки, недавно произошедшем разрыве, небольшом объеме кровопотери, отсутствии инфекции). В основном тактика оперативного вмешательства определятся следующими факторами: тяжестью состояния женщины, характером и местом расположения разрыва, инфицированностью.

Показания к экстирпации матки:

1) отрыв матки от сводов влагалища;

2) разрыв матки по ребру с образованием внутрибрюшинной и параметральной гематомы;

3) травма сосудистого пучка; распространение разрыва на шейку матки;

4) инфицирование матки — при длительном безводном промежутке (более 10-12 ч).

При геморрагическом шоке операция проводится в 3 этапа:

1) лапаротомия, наложение лигатур на сосудистый пучок;

2) операционная пауза для борьбы с геморрагическим шоком;

3) ампутация или экстирпация матки.