Роды — физиологический акт. Однако в ряде случаев наблюдаются отклонения от нормального течения родов. Задача медиков — своевременно их заметить и принять необходимые меры, чтобы не допустить неблагоприятных последствий. Это относится к любому осложнению родов, прежде всего к травматическим повреждениям, таким, как разрывы матки, шейки матки, влагалища, промежности, и особенно к образованию пузырно-влагалищного или кишечно-влагалищного свища. Подобные повреждения наносят огромный вред здоровью и трудоспособности женщины, являются причиной длительных страданий, а в ряде случаев ведут к тяжелой инвалидности и даже к смерти матери и ее ребенка.
Повреждения мягких тканей в родах могут быть в любом отделе родового канала и различными по своим размерам — от небольшой трещины до глубокого разрыва.
Несмотря на сравнительно часто встречающиеся подобные осложнения (свыше 20 %), вопрос о травматизме мягких тканей родовых путей изучен недостаточно.
У большого числа женщин, перенесших родовую травму, по поводу которой не было своевременно проведено соответствующее лечение, в дальнейшем, спустя 3—5 лет после родов, выявляется та или иная патология. Это изменения в шейке матки (деформация, выворот-эктропион, эрозии, эндоцервицит и пр.), нередко опущение и выпадение стенок влагалища и матки с образованием «грыжи» мочевого пузыря и прямой кишки (цисто-и ректоцеле), дизурические нарушения (недержание мочи).
Среди травматических повреждений мягких тканей различают разрывы матки, шейки матки, влагалища, промежности и вульвы.
Разрыв матки представляет собой одно из грозных осложнений родов. Разрывы локализуются преимущественно в области нижнего сегмента матки, в более тонкой части, подвергающейся при родах значительному растяжению; встречаются разрывы и в других отделах матки.
Сокращения матки в родах ведут к растяжению стенок нижнего сегмента, к сглаживанию шеечного канала и раскрытию шейки.
При нормально протекающих родах растяжение нижнего сегмента матки оказывается умеренным, «перехват» (граница между телом матки и нижним сегментом) выделяется и располагается на ширину ладони над симфизом. При несоответствии в размерах предлежащей части и входа таза, при поперечном, особенно запущенном положении плода, при ригидном наружном зеве шейки, когда последний с трудом растягивается, растяжение нижнего сегмента достигает значительных размеров. При этом растягиваются и влагалищные своды. Под давлением сокращающейся полой мышцы матки плод большей своей массой перемещается в растянутый нижний отдел матки и последний выбухает. Предлежащая часть плода вколачивается во вход таза, прижимает шейку матки к тазовым стенкам. При поперечном положении плода вколачивается плечико; сильного прижатия шейки к стенкам таза при этом не наблюдается, шейка не ущемляется, а оттягивается кверху, растягивая и влагалищные своды, что угрожает их отрывом.
При чрезмерном растяжении нижнего сегмента матки граница между сократившимся телом матки и нижним сегментом («перехват») поднимается до уровня пупка и выше (см. рисунок), располагаясь косо. При этом круглые маточные связки, особенно левая, натянуты в виде тяжа и болезненны. Очень болезнен растянутый нижний сегмент матки. При таком состоянии любая следующая схватка может оказаться последней, роковой: дальнейшее растяжение оказывается невозможным, и стенка матки разрывается.
В возникновении разрыва матки наряду с перерастяжением большое значение имеет состояние тканей матки.
Несомненно, патологически измененная стенка матки порвется скорее. Этим, по-видимому, объясняется тот факт, что разрывы матки, как правило, встречаются у женщин с рубцовыми изменениями в стенке матки после родов, абортов, кесарева сечения, если заживление было неполноценным и остался непрочный рубец (особенно если после операции кесарева сечения прошло немного времени и к тому же у женщины узкий таз). Воспалительные изменения в стенке матки — перенесенные в прошлом аборты, особенно инфицированные, выскабливание матки — все это снижает эластичность тканей матки, и при растяжении стенок нижнего сегмента возможен разрыв стенки матки, которая в подобных случаях как бы расползается.
Предрасполагающими моментами к разрыву матки могут послужить ее врожденное недоразвитие, изменения дегенеративного характера (рубцы) и опухоли (фибромиома). Из этого следует, что акушерка обязана собрать у каждой беременной подробный анамнез, чтобы заранее предвидеть возможность подобного тяжелого осложнения и своевременно обеспечить госпитализацию.
Остающийся на стенке матки после кесарева сечения рубец при последующих беременностях и родах представляет большую опасность: возможно расползание или разрыв тканей матки по этому рубцу. Особенно опасен разрез, сделанный высоко в теле матки (так называемое корпоральное кесарево сечение). При этом в большинстве случаев образуются сращения сальника с передней поверхностью матки, иногда — с кишечными петлями. Часто возникает непрочный рубец.
Если разрез стенки матки при кесаревом сечении делается в нижнем сегменте, сращения матки с органами брюшной полости и пристеночной брюшиной, как правило, не происходит, да и рубец на месте разреза настолько хорошо зарастает, что его часто даже не удается обнаружить.
Таким образом, поперечный разрез в нижнем сегменте матки благодаря лучшему смыканию краев раны и глубокому расположению его в малом тазу, т.е. хорошей перитонизации, устраняет возможность развития спаек, создает благоприятные условия для заживления раны и образования прочного рубца. Все это способствует более благоприятному течению послеоперационного периода.
Вот почему в последние десятилетия кесарево сечение в нижнем сегменте матки с поперечным разрезом является методом выбора.
Различают полный и неполный разрыв матки. При полном разрыве образуется сквозное отверстие — рвется стенка матки и покрывающая ее брюшина. Через это отверстие нередко изгоняется в брюшную полость плод и послед; в подобных случаях при внутриматочном исследовании (проводится крайне осторожно!) пальцы и вся рука исследующего проникают в брюшную полость.
При неполном разрыве матки разрывается или расползается частично или целиком мышечный слой, брюшина же остается целой и полость матки не сообщается с брюшной полостью.
Различают самопроизвольные разрывы матки, которые в большинстве случаев связаны с патологическими изменениями (воспалительного или дегенеративного характера) в стенке матки. Подобные изменения могут вести к ее разрыву, иногда еще во время беременности.
Могут встречаться разрывы насильственные, связанные с каким-либо вмешательством в родах (наложение щипцов, поворот плода при истонченной стенке матки, грубо выполненное ручное отделение плаценты и др.).
Целый комплекс признаков угрожающего разрыва матки может наблюдаться всякий раз, когда акушерка проводит роды у женщин с узким тазом, при неправильном вставлении головки, поперечном положении плода. В таких случаях всегда надо помнить о возможности разрыва матки. Особенно это относится к повторнобеременным и повторнородящим, имеющим неблагоприятный акушерский анамнез. Поэтому необходимо очень подробно ознакомиться с общим и акушерским анамнезом, чтобы своевременно оценить состояние родовых путей и прежде всего матки.
С момента отхождения вод акушерка особенно внимательно должна наблюдать за течением родов, характером родовой деятельности, продвижением предлежащей части плода, раскрытием наружного зева, за состоянием зева и нижнего сегмента матки (болезненность), сердцебиением плода, выделениями из влагалища (кровь), функцией мочевого пузыря (мочеиспускание самостоятельное или нет), за пульсом и поведением роженицы.
Обычно энергичные вначале схватки после длительной и почти безрезультатной родовой деятельности сменяются неправильными, беспорядочными сокращениями. Головка плода, встречая большое сопротивление со стороны входа таза, продолжает оставаться прижатой ко входу или стоит неглубоко (малым сегментом) во входе таза.
Длительное стояние головки во входе таза обусловливает значительное прижатие мочевого пузыря к стенке таза; роженица перестает самостоятельно мочиться. Дальнейшее прижатие мочевого пузыря в некоторых случаях угрожает омертвением участка его стенки с последующим образованием свища.
Интенсивная вначале родовая деятельность в дальнейшем ослабевает и сменяется вторичной родовой слабостью. Роды затягиваются, что нередко ведет к распространению инфекции, внутриутробной асфиксии плода — сердечные тоны его становятся глухими, как бы отдаленными, появляется аритмия, а затем сердцебиение плода совершенно прекращается.
В результате длительных и безуспешных сокращений мускулатуры матки при задержке поступательного движения головки происходит чрезмерное растяжение стенок нижнего сегмента матки, в результате чего появляется сильная болезненность в этом отделе, роженица не дает дотронуться до нижней половины живота. Нижний сегмент куполообразно выбухает над симфизом. Иногда в этот момент выделяется натянутая круглая связка, преимущественно левая. Появляется отечность наружных половых органов. На границе истонченного нижнего сегмента и сравнительно более толстой стенки тела матки в типичных случаях появляется выраженная поперечно или слегка косо идущая перетяжка (контракционное кольцо). Сначала этот выраженный перехват располагается ниже пупка, а затем постепенно поднимается, доходя до уровня пупка и выше; матка принимает форму песочных часов. Подобную картину «перехвата» может симулировать переполненный мочевой пузырь, поэтому необходимо выпустить (крайне бережно!) мочу эластическим катетером.
Роженица ведет себя очень беспокойно, кричит; схватки беспорядочные, судорожного характера и крайне болезненные; при каждой схватке роженица хватается руками за низ живота. Пульс частый. Нередко у роженицы повышается температура. Иногда в подобных случаях из влагалища появляются незначительные кровянистые выделения, указывающие на образование трещины в стенке матки. Такова классическая картина клиники угрожающего разрыва матки.
С улучшением организации родовспоможения, особенно на селе, повышением квалификации акушерок и врачей частота разрывов матки снижается. Но и эти единичные случаи, как правило, являются результатом неправильного ведения родов. Если при описанном состоянии роженице не будет оказана надлежащая помощь (глубокий наркоз для прекращения схваток), то все грозные явления нарастают, женщина продолжает кричать, метаться в постели. Сначала, как было указано, она при каждой схватке хватается руками за низ живота, а потом все время держится за живот и вдруг смолкает, резко бледнеет, покрывается холодным потом, иногда на мгновение теряет сознание. Придя в себя, женщина нередко отмечает, что у нее внизу что-то оборвалось,— это произошел разрыв матки.
При осмотре и пальпации живота в этот момент у роженицы контуры матки нечеткие, живот представляется бесформенным, вздутым, отмечается метеоризм. Иногда при полном разрыве матки непосредственно под брюшной стенкой прощупываются части плода, который через разрыв переместился в брюшную полость. Находившаяся ранее у входа предлежащая часть плода в этом месте уже не определяется; внизу сбоку удается прощупать плотную, иногда хорошо сократившуюся матку.
Наружного кровотечения при данной патологии может и не быть или оно незначительно, зато налицо все признаки внутреннего кровотечения — резкое малокровие, частый нитевидный пульс, иногда повторяющееся полуобморочное состояние.
Описанная картина угрожающего и совершившегося разрыва матки является типичной; по ней сравнительно нетрудно поставить правильный диагноз.
Нередко разрыв матки может произойти и без указанных отчетливых предвестников или они имеются, но не все, а разрыв наступает как бы «внезапно». Подобная ситуация преимущественно встречается при патологически измененной стенке матки, о чем мы говорили выше, или при оперативном вмешательстве — это так называемый насильственный разрыв.
Однако «внезапность» эта кажущаяся — она связана с плохим изучением анамнеза роженицы, с недостаточно внимательным со стороны акушерки или врача наблюдением за характером течения родов. О возможности подобного разрыва надо помнить постоянно.
Поэтому во всех случаях, когда на основании анамнеза можно предполагать патологические изменения в стенке матки (роды имеют затяжной характер, наблюдается вторичная родовая слабость, предлежащая часть плода продолжает оставаться высоко, поперечное положение плода при давно отошедших водах, внезапно наступающая внутриутробная асфиксия, повышение температуры, учащение пульса роженицы), надо думать о возможности угрожающего разрыва матки, хотя налицо как будто бы и нет типичных предвестников. Задача эта трудная, но если акушерка непрерывно наблюдает за характером и изменениями в течении родов, то при хорошо собранном анамнезе она вполне выполнима.
Внезапное наступление при родах резкого малокровия, сопровождающегося шоком (частый, слабого наполнения пульс, вздутие кишечника, короткое затемнение сознания), должно навести на мысль о разрыве матки, если речь не идет о преждевременной отслойке детского места.
Такая же картина тотчас или вскоре после родов характерна для спонтанного разрыва матки. Здесь окончательный диагноз можно поставить лишь путем внутриматочного исследования, которое следует произвести немедленно; при этом рука, введенная в матку, проникает в разрыв, а при полном разрыве — в брюшную полость. Исследование выполняют очень бережно, чтобы не увеличить разрыв, не вызвать дополнительного кровотечения.
При разрыве матки по ребру с образованием гематомы широкой связки иногда удается обнаружить таковой по ребру нижнего сегмента. В таком случае снаружи с соответствующей стороны при перкуссии определяется притупление, а при пальпации ощущается крепитация (ощущение хруста снега). Иногда при разрыве матки наблюдается разрыв мочевого пузыря и даже мочеточника.
Профилактика разрыва матки очевидна из изложенного. Еще в консультации необходимо выявлять беременных с узким тазом, повторнобеременных, у которых предыдущие роды проходили трудно или имеются в анамнезе аборты, особенно инфицированные; беременных с неправильным положением плода, недоразвитием матки, перенесших воспаление половых органов, кесарево сечение. Все эти женщины должны находиться под особым диспансерным наблюдением и заблаговременно госпитализироваться. Роды у таких беременных должны проводиться под постоянным наблюдением не только акушерки, но и врача.
Прежде всего необходимо немедленно приостановить дальнейшее сокращение матки путем глубокого наркоза с последующим немедленным родоразрешением, характер которого зависит от состояния родовых путей и плода. При достаточном открытии зева матки (8—9 см) и мертвом плоде выполняют краниотомию и бережно извлекают плод. При высоко стоящей головке и живом доношенном плоде прибегают к кесареву сечению, если к нему нет противопоказаний (давно отошли воды, высокая температура). Его проводят также при поперечном положении плода (независимо от того, живой он или мертвый), а в последнее время — и при инфицировании (внебрюшинно).
При разрыве матки показано немедленное чревосечение, при котором удаляют плод и послед, а затем в зависимости от ситуации (характер разрыва, время, прошедшее после него) удаляют матку либо в отдельных случаях разрыв ушивают.
Если в условиях самостоятельной работы (колхозный родильный дом, фельдшерско-акушерский пункт) акушерка встретилась с роженицей, которой угрожает разрыв матки, необходимо немедленно ввести 1,5 мл 1 % раствора морфина или промедола внутримышечно и немедленно вызвать врача, предупредив его о предполагаемом диагнозе. Роженица в таком состоянии не транспортабельна.
Пузырно-влагалищные и кишечно-влагалищные свищи, связанные с родами,— это показатель плохой акушерской помощи. Мочеполовые свищи как осложнение родов встречались ранее преимущественно среди сельского населения, где до революции квалифицированное родовспоможение фактически отсутствовало (роды у крестьянок в лучшем случае принимали бабки-знахарки).
Сколько молодых, цветущих женщин за попытку стать матерью платили дорогой ценой — таким тяжелейшим осложнением, каким являются послеродовые свищи. Даже при современной оперативной технике не всем удается оказать радикальную помощь, и больная всегда остается мокрой, от нее всегда даже на расстоянии ощущается запах мочи.
После победы Октября организация родильной помощи, особенно на селе, заняла в системе советского здравоохранения ведущее место. Сейчас послеродовые свищи являются исключительной редкостью, но и один случай мочеполового свища после родов по тяжести и последствиям надо считать чрезвычайным происшествием, свидетельствующим о низкой квалификации и, что особенно досадно, о нерадивом отношении акушерки или врача к своим обязанностям.
Возможны акушерские свищи и в результате врачебных вмешательств (влагалищные операции, кесарево сечение и некоторые другие), но на их предупреждении мы здесь останавливаться не будем.
Мочеполовые свищи бывают различной локализации. Чаще всего встречаются пузырно-влагалищные и пузырно-маточные. Реже — свищи между мочеиспускательным каналом и влагалищем (уретро-влагалищные), между мочеиспускательным каналом, мочевым пузырем и влагалищем (уретро-пузырно-влагалищные). Возможны и другие комбинации, например мочеточниково-влагалищные и мочеточниково-маточные свищи, которые развиваются в результате травмы при разрыве матки, при операции надвлагалищного или полного удаления матки, при кесаревом сечении с поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте.
Пузырно-влагалищные и кишечно-влагалищные свищи возникают при неправильном ведении родов, преимущественно в результате длительного стояния головки плода во входе таза или в одной из плоскостей другого отдела таза. При этом имеет место длительное прижатие тканей мочевого пузыря к стенкам костного таза, что ведет к расстройствам кровообращения (нарушение трофики) с последующим омертвением тканей. В результате образуется свищ.
Чаще описанный характер образования свища наблюдается при родах у женщины с анатомически или клинически (функционально) узким тазом.
Свищи могут возникнуть и после грубого, неумелого проведения акушерской операции (наложения щипцов, краниотомии, ранения мочевого пузыря или мочеточника при кесаревом сечении). Симптомами, указывающими на возможность образования пузырно-влагалищного свища, являются повторно возникающее затруднение мочеиспускания и особенно примесь крови к моче, чрезмерно длительное стояние головки во входе и полости таза. В подобном случае показано немедленное бережное родоразрешение (при мертвом плоде — краниотомия, при живом — наложение выходных щипцов, а при высоко стоящей головке — кесарево сечение).
Для предупреждения подобных тяжелых осложнений акушерка обязана заранее выявлять беременных с узким тазом, с патологическим течением предыдущих родов, женщин, подвергавшихся оперативному вмешательству при предыдущих родах. Таких беременных следует заблаговременно направлять в стационар. Если акушерка почему-либо вынуждена проводить роды у такой женщины на месте, она должна немедленно вызвать врача.
Родильница, которой угрожает опасность образования пузырно-влагалищного свища, нуждается в специальном наблюдении и особом уходе. В зависимости от характера мочи (не только по внешнему виду, но и по данным микроскопического исследования) ей на некоторое время вводят постоянный катетер. Нарушенная трофика на каком-либо участке стенки мочевого пузыря требует покоя для восстановления нормального кровообращения, что позволяет предупредить омертвение ткани и образование свища. Постоянный отток мочи через катетер предупреждает растяжение мочевого пузыря, тем самым способствуя восстановлению нормального кровообращения.
Для этого стерильный эластический катетер вводят родильнице через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь и закрепляют на коже бедра и нижнего отдела брюшной стенки липким пластырем. Свободный конец катетера отводят в бутылочку, подвешенную к краю кровати ниже уровня последней. Родильнице придают в постели положение с несколько приподнятым туловищем. Акушерка следит за поступлением мочи в бутылочку; в случае закупорки катетера (соли, кровь) его следует сменить. Собранную в бутылочку мочу посылают в лабораторию для исследования.
Внутрь такой больной дают фурагин по 2 таблетки (по 0,05 г) 4 раза в день, для предупреждения развития инфекции (цистит, пиелонефрит). Родильницу следует осторожно поворачивать, а ее постель, содержать в чистоте, хорошо разглаживать простыню во избежание образования пролежней. Своевременное проведение указанных мероприятий позволяет предупредить развитие, а нередко и добиться самостоятельного заживления свежего небольшого пузырного свища. В противном случае, если сейчас же после родов не подумать о возможности образования свища или если свищ уже обнаружился (моча вытекает из влагалища, а при пузырно-маточном свище она поступает через шейку из матки), единственным методом лечения является хирургический — пластическая операция, к которой прибегают спустя 3 мес после родов.
Кишечно-влагалищный, или каловый, свищ образуется при очень длительном прижатии или разрыве стенки прямой кишки, а также после неудачного зашивания такого разрыва. Обычно стенка прямой кишки повреждается при разрыве промежности III степени, при прохождении головки плода.
Хирургическое лечение свища требует для уточнения топографии предварительного подробного урологического исследования (цистоскопия, хромоцистоскопия, пиелография, контрастная рентгенография и некоторые другие).
Из сказанного следует, что пузырно-влагалищный и прямокишечно-влагалищный свищи как осложнение родов являются в большинстве случаев результатом невнимательного и неквалифицированного ведения родов. Надо помнить, чем грозит это женщине в дальнейшем, и не забывать, что легче предупредить образование свища, чем его вылечить.
Вы можете ознакомиться с похожими статьями:
Comments: