Материнский травматизм

Классификация материнского травматизма:

1) травмы промежности и стенок влагалища — наиболее часто встречающееся повреждение;

2) травмы варикозных узлов влагалища и вульвы;

3) разрывы шейки матки;

4) повреждение костей и сочленений таза;

5) разрыв матки;

6) выворот матки.

Разрыв промежности. Классификация:

1) по причине возникновения:

а) самопроизвольные (без воздействия внешней силы);

б) насильственные (при наложении щипцов, неправильном применении пособия в родах);

2) по степени повреждения тканей промежности:

I степень — нарушаются только кожи и подкожная клетчатка;

II степень — длина разрыва шейки матки более 2 см, но он не доходит до сводов влагалища;

III степень — полный разрыв промежности — повреждаются кожа, подкожная клетчатка, все мышечные слои, анальный сфинктер и стенка прямой кишки. Эти разрывы необходимо ушивать под общим обезболиванием, операцию проводит квалифицированный врач, так как при нарушении правил ушивания разрыва впоследствии могут возникнуть ректовагинальные свищи, недержание мочи и кала;

3) по клиническому течению:

а) угрожающие;

б) начавшиеся;

в) свершившиеся.

При угрожающих и начавшихся разрывах промежности можно предотвратить разрыв своевременно произведенной эпизиотомией или перинеотомией — увеличивается размер вульварного кольца, резаная рана лучше заживает, чем рваная и размозженная.

Этиологические факторы:

1) инфантилизм половых органов (выраженная ригидность мышц промежности);

2) повышенно развитая мускулатура промежности у первородящих (особенно у спортсменок);

3) кольпит, хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;

4) узкий таз;

5) крупный плод;

6) переношенная беременность (кости головки плода не способны к конфигурации);

7) разгибательные вставления головки (головка прорезывается большими размерами, чем в норме).

Правила ушивания разрывов промежности:

1) иссечение размозженных краев раны (для обеспечения нормального заживления);

2) ушивание глубоких разрывов (производится в несколько этапов):

а) ушивание стенки прямой кишки — вкол и выкол производятся со стороны слизистой, узел завязывается в просвет прямой кишки;

б) восстановление анального сфинктера;

ушивание m.levator ani;

в) ушивание подкожной клетчатки и кожи.

Профилактики разрывов промежности:

1) защита промежности в родах:

а) медленное прорезывание головки через вульварное кольцо, чтобы ткани успевали растягиваться;

б) прохождение головки через вульварное кольцо наименьшим размером (малым косым);

в) медленное и равномерное ручное натяжение тканей вульварного кольца на головку при ее прорезывании;

г) внимательное наблюдение за рождением плечиков и их осторожное выведение;

2) расслабление мышц тазового дна при помощи пудендальной анестезии (100-150 мл 0,25%-ного новокаина);

3) при угрозе разрыва промежности — своевременная эпизиотомия или перинеотомия.

Травмы варикозных узлов влагалища и вульвы. Это осложнение часто развивается у повторнородящих женщин с варикозной болезнью. Нередко варикозную болезнь диагностируют во время беременности (при осмотре на зеркалах или влагалищном исследовании). При выраженном расширении вен влагалища проводится родоразрешение путем операции кесарева сечения, так как в родах может произойти разрыв варикозного узла с массивным кровотечением (для остановки необходимо перевязать стволовой сосуд). Если в родах произошел разрыв небольшого варикозного узла, его прошивают. Если остановить кровотечение прошиванием не удается, производится тугая тампонада с аминокапроновой кислотой на 24 ч. Иногда по истечении этого срока необходима повторная тампонада.

Разрывы шейки матки. Для выявления разрывов шейки матки все роженицы после рождения последа осматриваются на зеркалах. Все разрывы шейки матки должны быть ушиты, так как неушитая шейка матки нарушает процесс послеродового сокращения (инволюции) матки и может стать причиной гипотонического кровотечения. Кроме того, неушитый разрыв шейки матки создает предпосылки для развития псевдоэрозии шейки матки, на основе которой впоследствии может сформироваться рак шейки матки. Неушитый разрыв шейки матки также может привести к возникновению истмико-цервикальной недостаточности.

Классификация

1. По причине возникновения:

1) самопроизвольные;

2) насильственные.

2. По степени повреждения тканей шейки матки:

а) линейные;

б) размозженные;

в) отрыв и некроз шейки матки.

3. По степени тяжести (по Жордания):

I степень — длина разрыва шейки матки не превышает 2 см от края;

II степень — длина разрыва более 2 см, но он не доходит до свода влагалища на 1 см;

III степень — разрыв переходит на свод влагалища — возникает опасность повреждения ветвей маточной артерии;

IV степень — разрыв переходит с шейки на тело матки.

Причины возникновения разрывов шейки матки:

1) крупные размеры плода;

2) переношенная беременность с ограничением способности костей черепа плода к конфигурации;

3) разгибательное вставление головки плода;

4) узкий таз;

5) аномалии сократительной деятельности матки (дистоция шейки матки, чрезмерно сильная родовая деятельность — быстрые и стремительные роды);

6) гистопатия маточной стенки (в том числе и в области шейки матки), вызванная рубцовыми, воспалительными изменениями, абортами, выскабливаниями матки, диатермокоагуляцией эрозии;

7) предлежание плаценты (в этом случае шейка очень легко травмируется и может разорваться даже при пальцевом исследовании).

Клинические проявления: при разрыве шейки матки появляется кровотечение из половых путей — кровь алая, без сгустков.

Лечение: края разрыва фиксируются окончатыми зажимами, сопоставляются, рану ушивают узловыми швами рассасывающимся шовным материалом, начиная с угла раны и направляясь к краю шейки матки.

Профилактика разрывов шейки матки:

1) своевременное выявление и лечение воспалительных заболеваний матки и шейки матки (цервицитов, эндоцервицитов, эндометритов);

2) рациональное и бережное ведение родов, исключающее длительное стояние предлежащей части плода в одной плоскости, травмирующие манипуляции;

3) своевременная коррекция аномалий сократительной деятельности матки.

Повреждение костей и сочленений таза матери. Во время беременности под действием эстрогенов, релаксина происходят размягчение, удлинение и расслабление связочного аппарата таза, что способствует увеличению объема таза, облегчению прохождения плода по родовому каналу. Факторами, способствующими возникновению повреждений связочного аппарата малого таза, являются крупные размеры плода, разгибательное вставление головки плода, многоплодие, повторная беременность, узкий таз, ожирение, половой инфантилизм, заболевания костной системы (перенесенный рахит, остеомиелит, туберкулез костей).

Классификация:

1) расширенный лобковый симфиз и крестцово-подвздошные сочленения — клинических проявлений и изменений на рентгенограмме нет;

2) симфизиопатия и сакроилеопатия — чрезмерная подвижность и расслабленность сочленений таза, клинически проявляется болью в симфизе и крестце, иррадиирующей в пах и наружные половые органы, отмечается затруднение при ходьбе (утиная походка). Часто выявляется после 30 недель беременности. На рентгенограмме изменений нет;

3) разрыв сочленений таза — нарушение целостности сустава в процессе родов (чаще всего);

4) симфизит и сакроилеит — изменения, обусловленные воспалительными изменениями в тазовых сочленениях;

5) разрыв симфиза. В зависимости от степени расхождения лонных костей выделяют: I степень разрыва — диастаз 5-9 мм; II степень — 10-20 мм; III степень — более 20 мм (в норме диастаз — 1,5 мм).

Клинические проявления. При травме лобкового сочленения через несколько часов после родов появляются боль в паху, усиливающаяся при вставании, поворотах в постели, при разведении ног и сгибании их в коленях, утиная походка, волочение ног при ходьбе. При травме подвздошных сочленений отмечается боль в пояснице, крестце, распространяющаяся на нижние конечности, женщина не может поднять ноги, появляется утиная походка, нарушаются мочеиспускание, дефекация, повышается температура тела, в крови отмечаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В тяжелом случае травма может осложниться разрывом мочевого пузыря, сфинктера мочевого пузыря, гематомами наружными и внутренними.

Лечение

1. При симфизите и сакроилеите рекомендуется соблюдать постельный режим, при вставании и ходьбе использовать специальные тазовые бандажи, назначаются физиотерапевтические процедуры.

2. При разрыве сочленений таза — постельный режим на 3-4 недели с фиксацией в гамаке, ношение тазового бандажа или корсета, физиотерапевтическое лечение, диета, богатая белками, кальцием, фосфором и витаминами.

3. При образовании гематом в области наружных половых органов и лобка требуется консервативное лечение — холод, груз, антибактериальная, рассасывающая терапия, при нагноении гематомы — ее вскрытие и дренирование.

При повреждении внутренних органов, образовании внутренних гематом необходимо оперативное лечение.

Если в предыдущих родах была травма симфиза, при последующих беременностях роды должны заканчиваться операцией кесарева сечения.

Выворот матки. Является очень тяжелым осложнением. При вывороте матки слои матки располагаются в обратном направлении (наизнанку): эндометрий располагается снаружи, серозный покров — внутри. Вывернутая матка располагается во влагалище или вне половой щели.

Классификация

1. По времени возникновения:

1) острый выворот — возникает за короткий промежуток времени, чаще всего в последовом или раннем послеродовом периоде;

2) хронический выворот — развивается в течение более длительного времени, например при рождении субмукозного узла миомы матки.

2. По причине возникновения:

1) самопроизвольный.

2) насильственный.

По степени выворота матки:

1) полный (происходит выворот матки вместе со стенкой влагалища);

2) неполный.

Причиной возникновения выворота матки является потеря тонуса всех отделов миометрия. В этом случае при повышении внутрибрюшного давления и снижении внутриматочного давления происходит выворот матки. Это происходит, например, при использовании методов ручного выделения последа — Креде-Лазаревича, Гентера, Абуладзе. Очень часто выворот матки происходит при истинном приращении последа, тянущего за собой матку.

Таким образом, необходимо наличие следующих условий для возникновения выворота матки:

1) полное раскрытие маточного зева;

2) расслабление стенок матки (атония или гипотония);

3) давление на дно матки сверху или воздействие снизу (например, при потягивании за пуповину).

Клинические проявления: острые боли внизу живота, шоковое состояние (болевой шок): бледность и влажность кожи, падение артериального давления, частый слабый пульс, нередко присоединяется кровотечение из половых путей — во время и сразу после выворота матки, с присоединением геморрагического шока. При пальпации в нижней части живота тело матки не определяется. При полном вывороте матки в половой щели появляется мясистое образование ярко-красного цвета, обильно кровоточащее, часто с прикрепленным последом. При неполном вывороте матки диагноз подтверждается при осмотре родовых путей на зеркалах. При вывороте матки смерть женщины может наступить вследствие болевого или геморрагического шока (на раннем этапе) или (более позднее осложнение) от перитонита или сепсиса в результате инфицирования матки.

Лечение. Под общим наркозом производят вправление матки. Перед вправлением матки отделяют плаценту (если она была прикреплена к стенке матки), после чего для устранения спазма маточного зева внутривенно вводятся атропин, но-шпа. Вывернутую матку орошают раствором антибиотиков и стерильным вазелином (для облегчения вправления). После вправления матки приподнимают ножной конец кровати, кладут лед на живот, начинают инфузию антибиотиков и утеротонических препаратов.

Одновременно проводятся мероприятия, направленные на борьбу с шоком.

При истинном приращении плаценты, атонии матки производится экстирпация матки.

Разрыв матки. Разрыв матки — это нарушение целостности ее стенок. Это одна из самых тяжелых патологий, нередко приводящая к смерти матери и плода. Разрыв матки может возникнуть в родах или во время беременности.

Классификация

1. По патогенетическому признаку:

1) произвольный разрыв матки:

а) механический — типичный разрыв; возникает при здоровой матке и наличии препятствия для родоразрешения;

б) гистиопатический — атипичный разрыв; возникает при патологии миометрия (например, при рубце);

в) механико-гистиопатический;

2) насильственный разрыв матки: травматический — возникает при грубых вмешательствах во время родов при еще не развернутом нижнем сегменте (прием Кристеллера) или при случайной травме во время беременности. В этом случае признаки клинически узкого таза отсутствуют;

3) смешанный разрыв.

По клиническому течению:

1) угрожающий разрыв матки;

2) начавшийся разрыв матки;

3) свершившийся разрыв.

2. По характеру разрыва:

1) трещина стенки матки;

2) неполный разрыв (без разрыва серозной оболочки) — чаще всего происходит в нижнем сегменте сбоку (между миометрием и брюшиной расположен слой клетчатки), приводит к образованию обширной параметральной гематомы;

3) Полный разрыв матки — происходит разрыв всех слоев маточной стенки, включая серозную оболочку, с проникновением в полость матки. Возникает в тех отделах матки, где миометрий плотно спаян с брюшиной.

3. По месту расположения разрыва:

1) разрыв дна матки;

2) разрыв тела матки;

3) разрыв нижнего сегмента матки;

4) отрыв матки от влагалищных сводов (при экстракции плода за тазовый конец или высоких (атипичных) акушерских щипцах).

4. По времени возникновения:

1) во время беременности;

2) в родах.

Теории разрывов матки:

1. 1875 г. — теория Бандля (механическая теория) — разрыв происходит вследствие клинически узкого таза, разгибательных вставлений головки плода, асинклитического вставления, гидроцефалии плода.

2. 1876 г. — на основании биохимических и морфологических исследований матки выдвинута биохимическая теория разрыва матки при длительных родах и утомлении роженицы, которые ведут к нарушению энергетического метаболизма (угнетению окислительных процессов, возникновению клеточного и органного ацидоза) и нарушению капиллярного кровотока. Результатом являются снижение эластичности миометрия, возникновение гистиопатических изменений. В этом случае при необдуманной тактике ведения родов (родостимуляции) может возникнуть разрыв матки. Разрыву матки способствует ее инфицирование при длительном (дольше 12 ч) безводном периоде.

3. 1911 г. — теория Вербова (гистиопатическая теория) — согласно этой теории здоровая матка с нормальной стенкой разорваться не может, разрыв матки происходит вследствие рубцовых и воспалительных изменений в стенке матки после кесарева сечения (несостоятельный рубец), эндометритов, множественных абортов и выскабливаний матки, после тяжелых родов, при инфантилизме матки, при фибромиоме матки.

В настоящее время считается, что все эти причины могут привести к разрыву матки. Особенно часто разрыв матки возникает при сочетании этих причин.

Признаки состоятельности послеоперационного рубца на матке:

1) гладкое течение послеоперационного периода: заживление per primum, отсутствие сращений между маткой и передней брюшной стенкой;

2) подвижный рубец на передней брюшной стенке;

3) отсутствие симптома ниши в области рубца;

4) безболезненность рубца при пальпации;

5) по УЗИ плацента прикреплена в области дна матки с переходом на переднюю или заднюю стенку, не перекрывает область рубца;

6) с момента операции прошло не менее 3 лет;

7) настоящая беременность протекала нормально, не осложнилась анемией, гестозом, развитием крупного плода, женщина имеет нормальные размеры таза;

8) рубец расположен в нижнем сегменте матки, в поперечном направлении (корпоральный рубец больше расположен к разрыву).

Клинические проявления:

1) симптомы угрожающего разрыва матки:

а) наблюдаются сильные непродуктивные болезненные хватки, могут приобретать судорожный характер;

б) происходят перерастяжение, истончение, резкая болезненность нижнего сегмента матки;

в) форма матки напоминает песочные часы, пограничное кольцо расположено косо, высоко (на уровне пупка);

г) круглые связки матки напряжены, болезненны;

д) при вагинальном осмотре определяется отек краев маточного зева, влагалища и промежности;

е) мочеиспускание затруднено;

ж) при высоко расположенной головке плода потуги непродуктивны;

з) поведение женщины беспокойно.

Симптомы угрожающего гистиопатического разрыва матки (по рубцу):

1) подвижный ранее рубец становится неподвижным;

2) имеется болезненность в области рубца в течение нескольких дней;

3) болезненность усиливается при прелиминарном периоде, в первом периоде родов происходит усиление болей, в промежутках между схватками боль не исчезает;

4) родовая деятельности отсутствует или наблюдается ее слабость;

5) предлежащая часть плода малоподвижна или неподвижна;

6) отмечаются тошнота, рвота, головокружение, тахикардия — у матери, увеличение ЧСС плода.

Симптомы начавшегося разрыва:

1) сукровичные выделения из половых путей;

2) появление крови в моче;

3) беспокойное поведение женщины, страх, повышенная возбудимость;

4) сильные болевые ощущения;

5) признаки страдания плода — тахикардия сменяется брадикардией, повышается двигательная активность.

Симптомы свершившегося разрыва матки:

1) в момент разрыва возникает кинжальная боль в животе;

2) резко прекращается родовая деятельность;

3) наблюдается клиника геморрагического шока;

4) происходит моментальная смерть плода;

5) при пальпации живота плод и матка пальпируются по отдельности;

6) возникает незначительное наружное кровотечение (кровь в основном изливается в брюшную полость или параметральную клетчатку с образованием гематомы).

При гистиопатическом разрыве матки разрыв может происходить постепенно, поэтому кинжальная боль может отсутствовать и схватки прекращаются не сразу, а постепенно.

При неполном разрыве матки проявления шока могут отсутствовать или быть слабо выраженными.

Профилактика разрывов матки:

1) создание в женской консультации групп риска, состоящих из женщин с рубцами на матке (после кесарева сечения, консервативной миомэктомии, ушивания перфорационных разрывов), узким тазом, неправильными положениями плода, крупным плодом, перенашиванием беременности, многорожавших женщин, женщин с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом;

2) госпитализация женщин группы риска за 2-3 недели до родов для дородовой подготовки и выбора метода родоразрешения;

3) рациональное ведение родов.

Лечение. При угрозе разрыва матки:

1) женщина нетранспортабельна;

2) применяются глубокий наркоз, миорелаксация, ИВЛ;

3) при живом плоде и наличии условий для операции производится кесарево сечение;

4) при мертвом плоде или живом плоде и отсутствии условий для операции проводится плодоразрушающая операция.

Противопоказано произведение поворота плода и наложение акушерских щипцов.

При начавшемся и свершившемся разрыв матки проводятся:

1) наркоз и чревосечение;

2) реанимационные мероприятия, инфузионная терапия, возмещение кровопотери.

Из брюшной полости удаляют плод, послед, излившуюся кровь.

Производится удаление матки (ампутация или экстирпация). Очень редко матку оставляют, разрывы ушивают (при молодом возрасте женщины, разрыве в дне или теле матки, недавно произошедшем разрыве, небольшом объеме кровопотери, отсутствии инфекции). В основном тактика оперативного вмешательства определятся следующими факторами: тяжестью состояния женщины, характером и местом расположения разрыва, инфицированностью.

Показания к экстирпации матки:

1) отрыв матки от сводов влагалища;

2) разрыв матки по ребру с образованием внутрибрюшинной и параметральной гематомы;

3) травма сосудистого пучка; распространение разрыва на шейку матки;

4) инфицирование матки — при длительном безводном промежутке (более 10-12 ч).

При геморрагическом шоке операция проводится в 3 этапа:

1) лапаротомия, наложение лигатур на сосудистый пучок;

2) операционная пауза для борьбы с геморрагическим шоком;

3) ампутация или экстирпация матки.