В настоящее время при совершившемся разрыве матки хирургический метод лечения является общепринятым.В конце прошлого столетия оперативное лечение разрывов матки давало малоутешительные результаты и поэтому некоторые акушеры прибегали к консервативной терапии, которая заключалась в бережном родоразрешении per vias naturales, тампонации матки с тугим бинтованием живота и назначении опия, льда и других мероприятий. По данным И. Н. Александрова (1900), консервативный метод лечения давал лучшие результаты, чем оперативный.
Н. И. Побединский еще в 1918 г. полагал, что чревосечение необходимо производить при разрывах матки, если плод вышел в брюшную полость или продолжается кровотечение после тампонации матки.
По мере развития хирургии консервативный метод терапии разрывов матки уступил место хирургическому лечению и его преимущества стали общепризнанными.
Единственно правильной тактикой врача при установлении разрыва матки является немедленное чревосечение без предварительного родоразрешения. Лучше всего для больной произвести операцию в том же учреждении, где обнаружен разрыв матки. Если в данной больнице нет врача, способного произвести такую операцию, то следует обеспечить выезд врача-специалиста с операционной сестрой, необходимым инструментарием, стерильным материалом и т. п. В крайнем случае больную бережно (самолетом, автомобилем) транспортируют в другое учреждение в сопровождении медицинского работника. Перед транспортировкой больной следует с целью ограничения подвижности плода, чаще всего находящегося в брюшной полости, произвести плотную тампонаду влагалища и бинтование живота, впрыснуть под кожу морфин. По нашему мнению, нецелесообразно производить перед транспортировкой родоразрешение через естественные родовые пути, даже если плод еще находится и матке.
При наличии условий для чревосечения больная с разрывом матки должна быть немедленно оперирована. Чем раньше распознан разрыв и произведена операция, тем лучше будут результаты; наоборот, поздний диагноз и запоздалая операция приводят к печальным результатам. Особенно неблагоприятные исходы операции наблюдаются при разрыве матки, если больная подвергалась транспортировке, так как при этом не только теряется дорогое время, но и наносится добавочная травма больной, находящейся и без того в тяжелом состоянии.
Как при головных предлежаниях, так и при запущенном поперечном положении плода предварительное родоразрешениё через влагалище при установлении разрыва матки не должно применяться, потому, что оно обычно сопровождается увеличением разрыва и ухудшает состояние больной, которая подвергается подобной операции без всякой к тому необходимости.
В части случаев предлежащая часть оказывает тампонирующее действие на разорванные ткани и, сдавливая поврежденные сосуды, уменьшает, а иногда, почти останавливает кровотечение. После влагалищной родоразрешающей операции в подобных случаях может наступить сильнейшее кровотечение нередко со смертельным исходом от острой кровопотери, прежде чем будет произведено чревосечение.
Как исключение предварительное родоразрешение может быть применено при разрыве матки, если головка плода находится в полости таза или в выходе из таза, что встречается крайне редко. В этих случаях непосредственно перед чревосечением плод извлекают после перфорации головки при помощи краниокласта.
У больной с разрывом матки обычно наблюдаются явления шокового состояния, выраженные в той или иной степени, которые усугубляются еще и кровопотерей.
Кровотечение всегда сопровождает разрыв матки, но тяжелое состояние больных, падение артериального давления и пульпа объясняются не только кровопотерей, но и шоком. Нередко кровотечение бывает умеренным, и тяжелое, состояние роженицы при разрыве матки объясняется лишь наличием типичного травматического шока.
Вначале шоковое состояние проявляется бледностью кожных покровов, заторможенностью психики роженицы, учащением пульса. В последующие часы роженица становится апатичной, вялой, кожные покровы мертвенно бледные, лицо покрывается холодным потом; женщина не стонет, лежит как бы скованная, на вопросы отвечает не сразу, кратко и шепотом. Артериальное давление падает и по его уровню определяется степень тяжести шока.
В. А. Покровский (1954) отмечает, что на 18 подобных больных у Н был шок III степени, причем у 5 женщин с разрывом матки артериальное давление совершенно не определялось. Подобную картину и нам приходилось наблюдать неоднократно.
Учитывая наличии кровопотери и шокового состояния, следует до операции притупить к переливанию крови, противошокового раствора и кровезаменителей.
Боязнь усиления кровотечения при проведении этих мероприятий обычно преувеличена. При разрывах матки кровотечение останавливается не столько под влиянием падения артериального давления, сколько вследствие сокращения опорожненной матки.
Весьма целесообразно, особенно во время операции и в послеоперационном периоде, применять внутривенное введение противошоковых жидкостей и комплексных растворов, употребляемых с этой же целью.
В части случаев при тяжелом шоке и коллапсе внутривенное переливание крови на фоне угасающей сердечной деятельности не вызывает заметного эффекта и состояние больных продолжает ухудшаться, несмотря на вливание крови в вену.
Литературные данные и наш опыт показывают, что в тех случаях, когда при шоке и коллапсе введение 250—500 мл крови не дает заметного положительного, эффекта или состояние больной, несмотря на трансфузию, ухудшается, необходимо срочно переходить на внутриартериалыюе переливание крови. В преагональном состоянии и при агонии сразу следует начинать с внутриартериалыюго переливания, крови, которое оказывает могучее лечебное действие при лечении смертельной кровопотери и шока.
Положительное значение переливания крови при разрывах матки и снижение летальности в группе женщин, которым применялись трансфузии, отмечают В. Г. Хренова (1963) и Е. Е. Матвеева (1962). По данным Е. Е. Матвеевой, из 113 оперированных женщин, которым переливалась кровь, умерло 14 (12,4%).
Немаловажное значение имеет вопрос о методах обезболивания при операциях по поводу разрыва матки. Оптимальным г.идом обезболивания при операциях по поводу разрыва матки является эндотрахёальный наркоз закисью азота в сочетании с нейролептическими и анальгетическими средствами, с применением мышечных релаксантов и искусственной вентиляцией легких.
Чревосечение производится срединным разрезом от лона до пупка. После вскрытия брюшной полости сразу же удаляют плод и послед, находящиеся в большинстве случаев между кишечных петель. Марлевыми салфетками из брюшной полости удаляют жидкую кровь, сгустки, меконий и околоплодные воды и тщательно осматривают матку и соседние органы, которые могут быть повреждены, в особенности при на-сильственных разрывах (мочевой пузырь, кишечник).
Чаще всего при разрыве матки встречаются одновременные повреждения ее связок. Так, на 262 разрыва матки, по данным 71. С. Персианинова, в 48 случаях встретились повреждения широких связок с отслойкой брЪшины и'из них в 9 случаях — до почечной области. Кроме того, наблюдался разрыв маточной артерии у 4, слепой киЩки у одной, мочевого пузыря у 9 и выпадение внутренностей у 3 женщин.
Вопрос о выборе того или другого метода хирургического вмешательства при разрыве матки должен решаться индивидуально с учетом времени наступления разрыва, признаков инфекции, характера разрыва и т. д.
Многие акушеры-гинекологи считают целесообразным прибегать при разрывах матки к надвлагалищной ампутации или полному ее удалению (Г. Г. Гентер, 1937; К. К. Скробанский, 1937; И. Л. Брауде, 4959). Они исходят из того, что удаление тяжело травмированной, инфицированной матки- способствует надежной остановке кровотечения, предохраняет от последующих повторных поступлений инфекции из пуэрперальной матки и создает наилучшие условия для дренирования обширных надбрюшинных-пространств. Зашивание разреза матки обычно рекомендуется в более «легких» случаях, при разрыве в теле_ и дне матки, особенно по рубцу после кесарева сечения.
Рfort (1921) указывает, что смерть при разрыве матки наступает в 40% от острой анемии и в-60%—от перитонита и сепсиса. По мнению Sigwart (1927), угроза смерти от инфекции еще больше, так как часть больных, погибших от анемии вскоре за разрывом, вероятно, погибла бы в дальнейшем от инфекции.
По литературным данным последнего времени, летальные исходы при разрывах матки наступают чаще от шока и кровопотери, а не от перитонита и сепсиса, Так, по сборным данным из отечественной литературы (Л, С, Персианинов, 1947), материнская смертность от шока и геморрагического коллапса составляет 66,6%. По данным И, Ф. Жорданиа (1950), летальные исходы при разрывах матки имели место в 45,8% от анемии и 23,1% —от шока и лишь в 29,8% причиной материнской смертности была инфекция, Из числа умерших от разрыва матки в московских родильных домах за 1945—1949 гг. (О. В. Макеева, 1957) погибли от кровотечения 55%, от шока—22,5% и от инфекции—22,5%.
По данным Е. Е. Матвеевой (1962), 67% женщин, умерших при разрывах матки, погибли от анемии и шока и 33%—от перитонита и сепсиса. В. Г. Хренова (1963) указывает на кровопотерю и шок как причину летальных исходов в 82,4% случаев. Gordon и Rosental (1943) указывают, что из 30 умерших при разрывах матки 20 погибли от кровотечения и шока, 6 — от перитонита, 3—от бронхопневмонии и одна — от анурии. Bill и др. (1944), описывая 23 разрыва матки, сообщает о 5 летальных исходах, и из них лишь одна больная умерла от перитонита, а 4 погибли от шока и кровопотери.
Литературные данные показывают, что смерть при разрывах матки наступает чаще всего или в конце операции, или в первые часы после нее. Весьма вероятно, что для женщины, находившейся в тяжелом состоянии, такая большая добавочная травма, как ампутация или экстирпация матки, может предрешить, летальный исход. Поэтому становится понятным стремление некоторых акушеров-гинекологов (Л. С. Персианинов, 1947; .А. А. Терехова, 1949; В. А. Покровский, 1952; П. Е. Сидоров, 1953; Зспгшс!, 1952, и др.) чаще применять зашивание разрывов матки и не только при их локализации в теле матки, но и в нижнем сегменте.
Из 58 больных, которым, по данным Л. С. Персианинова (1952), произведено зашивание разрыва матки, погибло 12, из них от анемии и шока в первые часы после операции — 6, от перитонита — 4, от гнойного периметрита — 1 и от уремии — 1 женщина при обширном разрыве мочевого пузыря, осложнившем разрыв матки. Разрыв был в дне или в теле матки у 28 больных и располагался в области нижнего сегмента у 30.
Н. Е. Сидоров (1953) при зашивании разрывов матки у 30 женщин летальные исходы наблюдал у 5 (около 16%). Могпзоп, Оои§1а& (1945), разбирая результаты лечения 46 больных с разрывами матки, указывают, что наилучшие результаты дало зашивание разрыва матки; все 11 рожениц, подвергнутых зашиванию разрыва, выздоровели.
Л. С. Персианинов (1961), анализируя 1000 историй родов, сопровождавшихся разрывами матки в различных учреждениях СССР, указывает, что зашивание разрыва было применено у 38,4% .больных, с летальным исходом в 14,7%, ампутация матки — у 46,2% (летальность 25,3%) и, наконец, экстирпация матки — у 15,4-% больных, с .летальным исходом в 33,3% случаев.
Таким образом, литературные данные показывают, что зашивание разрыва матки больные, находящиеся обычно в тяжелом шоково,м состоянии, переносят гораздо лучше, чем радикальные операции.
Применение антибиотиков, сульфаниламидных препаратов позволяет уменьшить опасность развития инфекции при зашивании разрыва матки. Но следует учитывать, что более тяжелые радикальные операции и при наличии антибиотиков не дают значительного снижения летальных исходов, так как причиной их чаще всего является не инфекция, а шок и кровопотеря.
И. Ф. Жорданиа.(1955) считает показанным зашивание разрыва с сохранением органа при недавно происшедшем разрыве, а надвлагалищную ампутацию матки или ее полное удаление — в тех случаях, когда от момента разрыва прошло более 18 ч и матка изуродована разрывами, размозжением тканей, обширными кровоизлияниями и т. д.
По мнению Л. С. Персианинова, (1961), зашивание разрыва безусловно следует применять при разрывах по рубцу после кесарева сечения, при расположении разрыва в дне и теле матки. Кроме того, следует шире ставить показания к зашиванию разрыва и при локализации его в нижнем сегменте, применяя указанный метод операции в первые 24 ч после происшедшего разрыва. Зашивание разрыва независимо от его характера и расположения приемлемо и в тех случаях, когда больная находится в очень тяжелом состоянии и не может перенести ампутацию или экстирпацию матки. Техника операции при зашивании разрыва матки рассмотрена в следующей статье.
Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.